南方医科大学南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授
匿名‘错过’,女,33岁。去年查出肝硬化,当时已有腹水14mm,脾大,门(静)脉正常。肝脏大小正常,轮廓尚可,包膜欠光滑。肝功生化多项指标不正常,ALT200多,AST70多,白蛋白35,球蛋白54,总胆红素25.4,直胆6.8(偏高),白细胞3.2,中性粒细胞1.5(偏低),血小板在正常值下限。凝血酶原时间13.6s正常。病毒7次方。大三阳,但变异检查前c区有变异。此前蛋白倒置、转氨酶高长达1、2年,但是因没有抗病毒,所以病情急转直下。当时大夫结论是活动性失代偿肝硬化。入院治疗半月后,肝功基本正常,腹水消失。后服恩替卡韦,三个月后病毒<500,肝功指标正常,蛋白基本正常,白球比稳定在1.4左右。最近,血小板有些下降,到8万左右。
【患者提问】
1、我现在是否代偿了呢?第一次少量腹水是一过性的,还是意味着我以后比一般病人更容易复发腹水? 那么以现在的抗病毒治疗,还能活多久,还能工作吗?
2、当时为了保命用了恩替卡韦,是不是意味着终身抗病毒,不能要小孩了?
3、我以前是大三阳,后自行变成小三阳,我这种情况应该是野生毒株变异,是否说明更难治了,癌变的可能性更高?
4、B超有时是早期肝硬化,有时是肝硬化,使我很疑惑。
5、经常小腿酸,眼睛浮肿,化验肾功没问题,医生也不能解释,您老能告诉我怎么回事吗?
【专家分析】
肝硬化失代偿是什么意思?
肝脏的功能是进行人体的新陈代谢,就像人体能从事无数任务的化学工厂,非常精细、又非常复杂,几乎无所不能。肝脏能合成蛋白质、糖和脂肪;又能分解这些物质,提供能量;还能改变这些物质,以满足不同的需要;肝脏还能合成许多人体需要的酶和激素,还分解许多对人体有害的废物,使之能够排泄。
肝脏功能正常,供给人体能量就充足,使人精力充沛,胜任繁重的工作,负荷生活的重担。有些肝硬化患者,仍可基本承受工作和生活的能量消耗,这是代偿期,健康人能挑100斤走100里,代偿性肝硬化的患者可能挑80斤走差不多的远路。肝脏功能不正常,就不能承受工作和生活的能量消耗,就是失代偿,当然程度有很大的不同。
肝功能失代偿是怎样发生的呢?患了慢性乙型肝炎后不规范的抗病毒治疗,炎症反复活动,肝细胞被不断破坏。破坏后肝脏就会自行修补,一分破坏,就有一分纤维化,纤维化就像受伤后结的疤,是没有功能的。肝硬化的轻重不同,有一成肝细胞被纤维化替代,肝功能就会降低一成;失代偿的肝硬化患者的肝功能会降低很多。
怎样才算失代偿?她的病情严重吗?
对于肝硬化病情的程度,有一种叫做CTP的国际通用的量化标准,当前医学界都用这一量化标准来指导治疗和判断后果。
CTP有五项指标能反映肝脏代谢功能的损伤程度,分别用1~3分计算:阴性指标算1分,阳性指标按轻重程度打2到3分,然后加起来就是肝功能失代偿的程度,也就是病情的重度。CTP≤6分算A级,属于代偿性肝硬化;CTP7~9分算B级,属于轻度失代偿性肝硬化;CTP10~15分算C级,属于重度失代偿性肝硬化。
‘错过’女士去年病情加重,成为失代偿性活动性肝硬化,CTP五项指标(神志、胆红素≥30、凝血酶原时间延长、白蛋白≤35、腹水)中的三项阴性,各记1分得3分;少量腹水记2分,白蛋白35克记2分,统共加起来是7分,她刚够失代偿,是非常轻的失代偿性肝硬化。
去年她的红、白细胞和血小板都偏低,那是什么问题?
所有腹腔脏腑(脾脏、胃肠等)的血管汇集为门静脉,由门静脉回流肝脏,经代谢后的营养血液由肝静脉回到心脏,然后分布全身。因为肝脏广泛纤维化,门静脉回流的阻力增高,也就是门静脉血压增高,称为“门静脉高压”。
因为门静脉压力增高,上游的脾脏就会淤血肿大。脾脏既是一个最大的淋巴结,又是一个血库。这个血库正常只清除衰老的血细胞,肿大的脾脏功能增强,把许多年轻的血细胞也破坏了,这是脾肿大引起的“脾功能亢进”,是肝硬化的合并症,白细胞减少可能引起细菌感染,血小板减少血管外伤出血会堵不住,但她减少的程度很轻,不会发生上述问题。合并症如果没有后果并不表示肝功能失代偿。
她曾经有过腹水,腹水也是门静脉高压引起的,门静脉上游的所有脏腑都会淤血,压力高了血清就会漏出到腹腔,就成为腹水,腹水是失代偿最常见的表现。
去年她为什么肝功能失代偿?
此前,她并不知道慢性乙型肝炎已经发展到了肝硬化,但脾脏肿大,总得有几年的功夫吧。因此她匿名“错过”,后悔过去的疏忽,错过了早期治疗。其实,慢性肝病的加重常常比较隐蔽,目前极大多数的肝硬化,都是由于没有发现(或没有规范的抗病毒治疗)而被耽误的。所以要强调定期检查。
我不知道她去年是不是有诱发肝病活动的原因,譬如:饮酒、服皮质激素、避孕药、非固醇类消炎药等等,但也可以没有诱因而自发的。总之,去年她的慢性肝病发生急性炎症活动了。
可能,她去年失代偿前的肝功能水平(也就是有正常功能的肝细胞的数量),刚好能维持她那时的工作和生活。但是,她发生急性炎症活动,又有一些肝细胞破坏(这可以由血清转氨酶升高表达,转氨酶实际不是肝功能、而是肝细胞炎症破坏的标志),这就不足以维持她的工作和生活,相对较少的肝细胞要负担过去相同的代谢活动,于是就发生肝功能失代偿。
她的肝硬化已经代偿了,还能工作吗?能生小孩吗?
去年她经过住院,消炎降酶治疗半月后,肝功基本正常,腹水消失,特别是服用博路定,3个月后病毒<500,蛋白基本正常,白球比稳定在1.4左右。可见,即使是失代偿性肝硬化,也并不必定难治,发展到失代偿,完全是耽误了的。
现在,如果再用CTP的五项指标来打分,全是阴性,各记1分得5分,是A级,属于代偿性肝硬化。
然而,代偿性肝硬化的不同患者代偿水平也并不相同,虽然可以走差不多的远路,但能挑多少斤,却因人而异。她当然可以负荷过去近似的工作量,有过去近似的生活质量,但能不能超过过去的负担,暂时不一定行。生小孩当前不行,她还在服核苷类药啊!
但她年轻,破坏的肝细胞还会再生,肝纤维也能消散一些,但不可能完全逆转。她还需要定期复查和细心调理相当的长时间。
她的抗病毒治疗有什么特殊吗?
她现在正在用恩替卡韦治疗,效果很好,肝功能已经恢复代偿。但是核苷类药需要长期维持治疗,没有确定的疗程,国内外的《指南》、《专家共识》和《指导意见》一般规定:E抗原阳性的肝炎需在肝功正常、病毒检不出和E抗体阳性后再延长1年。因为没有把握肯定能停下来,一般都要留条尾巴:“定期复查,如果复发,再开始治疗”,其实,延长1年停药,多数会复发。复发对大多数的一般肝炎患者只要再治就行,对于肝硬化患者却可能发生灾难性的后果,所以她需要长期治疗。但说她要终生服药,这不客观,许多慢性携带者都能自然转阴,何况她在治疗呢?我最近就见过分别服贺普丁7和10年没有耐药,“小三阳”也转阴了的。
恩替卡韦对胎儿的安全性评定为C级,在用恩替卡韦期间是不能怀孕的,贺普丁是B级,也是有风险的。
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