干眼症是常见的眼表疾病。补充人工泪液是干眼病患者较常用的治疗方法。我们对于散光的干眼症患者在应用人工泪液的同时辅以散光镜纠正观察其对干眼症治疗效果的影响。
1对象和方法
1.1对象 收集我院200801/06同时存在散光的干眼症患者30例(60眼)，女18例(36眼)，年龄22～37(平均32.34±4.03)岁;男12例(24眼)，年龄22～37(平均32.73±3.45)岁;散光的屈光度为0.50～4.00(平均2.26±1.01)D。干眼症的诊断标准：(1)主观症状(必需):干燥感、异物感、疲劳感、不适感。(2) 泪膜不稳定(必需): 泪膜破裂试验。(3)泪液分泌减少:泪河高度、Schirmer试验。另外泪膜干涉成像仪检查。排除标准为：患有除干眼症及屈光不正外其他器质性眼病者;有眼科手术史特别是角膜手术史者;有眼外伤病史者;年龄大于50岁的患者;散光的屈光度大于4.00D者;验配散光镜后矫正视力≤1.0者。
1.2方法 应用电脑验光仪对散光患者进行电脑验光并为其验配散光镜，使其最佳矫正视力达到1.0。DR1泪膜干涉成像仪,由Kowa公司(日本)制造,观察时放大倍数设定为36倍。首先让患者调整到适宜的位置,下巴放在仪器的托上,双眼平视前方,先让患者眨眼数次,操作者调整好摄像的角度。然后让患者尽量睁大眼睛不眨眼,观察泪膜的图像,并拍下有代表性的图像。照相机聚焦在角膜中央2.2mm×3.0mm的区域,这样可以观察角膜中央直径为2mm的圆形区域。图像的分级标准：1级,泪膜图像呈灰色,分布均匀;2级,泪膜图像呈灰色,但分布不均匀;3级,泪膜图像有少量的其他色彩,且分布不均匀;4 级,泪膜图像有较多的其他色彩,且分布不均匀;5级,部分角膜表面暴露。图像的分级由3位眼科医生共同完成(两位结果一致定为判断一致)。 规定泪膜大于2级为异常。基础泪液分泌试验(SchirmerⅠtest,SIt)取一5mm×35mm的滤纸(天津晶明新技术开发公司)，一端反折5mm,轻置于被检者下睑缘中外1/3交界的结膜囊内，另一端自然下垂，5min后取下滤纸，记录泪液浸润长度。规定≤5mm/5min为异常。泪膜破裂时间测定(BUT)用荧光素试纸浸染患者结膜囊，嘱患者瞬目，自最后一次瞬目后睁眼至角膜出现第一个黑斑的时间为BUT。规定BUT<5s为异常。所有测试均由试验者本人亲自在同一暗室内完成，暗室内保持安静无风、无刺激性气味、恒温恒湿的条件。使用1g/L玻璃酸钠(爱丽)4次/d点眼，用药3mo。每次进行各项检查时均为用药后1h。用药后患者的自觉症状均有改善。
统计学处理：使用SPSS V13.0分析软件, 采用配对t检验和独立样本t检验对数据进行统计分析。指定P<0.05为检验标准。
2结果
干眼病患者的DR 等级较正常人明显升高 ，BUT值及SchirmerⅠ值较正常人明显降低各组间比较差异有显著性(P<0.05，表1)。实验组与对照组治疗前各项检查结果比较：DR、SchirmerⅠ及BUT结果差异均无统计学意义(P>0.05)。
治疗后14，30及90d DR及BUT较术前比较差异有统计学意义(P<0.05);但SchirmerⅠ值较术前比较差异无统计学意义。说明1g/L玻璃酸钠联合配戴散光镜的治疗有助于干眼患者泪膜正常功能的恢复和泪膜稳定性的增加，但此时尚不明确散光镜是否起作用。另外1g/L玻璃酸钠联合配戴散光镜的治疗对泪腺的分泌功能无影响。对照组治疗后14，30及90d DR及BUT较术前比较差异有非常显著性(P<0.05);但SchirmerⅠ值较术前比较差异无统计学意义。说明1g/L玻璃酸钠对于干眼症患者有一定的治疗作用，但是不影响泪腺的分泌功能(表2)。DR、SchirmerⅠ及BUT值比较差异均无统计学意义。说明短期的配戴散光镜不能明显改善泪膜状态，也不能改善泪腺的分泌功能。实验组与对照组治疗后30，90d DR及BUT两组比较差异有显著性(P<0.05);但SchirmerⅠ值较术前比较差异无统计学意义。说明应用人工泪液辅助长期配戴散光镜能明显改善泪膜状态,但是不改变泪腺的分泌功能。
表1 干眼病患者DR，SchirmerⅠ及BUT值变化(略)
表2 治疗前后各项结果的变化(略)
aP<0.05, vs对照组
3讨论
干眼( dry eye)是由于泪液的质或量异常,或泪液的动力学异常引起的泪膜不稳定及眼表面的损害,从而导致眼不适等症状的一类疾病[1] 。干眼是目前世界和我国最为常见的眼表疾病之一。同健康人相比干眼患者的泪膜干涉成像仪成像等级较高而泪液分泌试验及泪膜破裂时间均减少，这说明干眼患者的泪膜是不稳定的。目前针对干眼的成因有不同的治疗方法，人工泪液是常用的基本方法,也是治疗干眼的一线用药。本次研究中的干眼患者在应用了人工泪液后14d开始其泪膜干涉成像仪检查的泪膜等级有所提高而泪膜破裂时间明显延长，这说明人工泪液作为干眼患者的传统用药其疗效显著。人工泪液可以润滑眼表面,改善其刺激症状,如干涩感和异物感[2，3]。我们使用的黏多糖类即玻璃酸钠，由日本参天制药株式会社研制，剂型为1g/L的爱丽滴眼液。由于带有大量负电荷的阴离子而具有较强的保水功能，同时具有较强的黏弹性可以在角膜表面存留较长时间。另外玻璃酸钠还与纤维连接蛋白结合，通过后者的作用促进角膜上皮连接和伸展，从而促进角膜上皮的修复达到改善散光患者的视功能的目的[4，5] 。但同时Schirmer试验显示人工泪液对于干眼患者泪液的分泌无明显影响，因此对于由泪液分泌功能障碍导致的干眼还应对症治疗。
本研究中的干眼患者均存在散光，因此我们在给予人工泪液治疗时辅以长期配戴散光镜矫正其散光。我们发现这种治疗方法是十分有效的，结果显示其泪膜干涉成像仪检查及泪膜破裂时间检查均高于单纯使用人工泪液进行治疗的同类患者。由此可见，矫正散光也是治疗干眼的重要方法之一。散光，指的是平行光线通过眼球折射后所成像并非一个焦点，而是在空间不同位置的两条焦线和最小弥散圆的一种屈光状态。散光患者主要有两大症状：视力降低和视物疲劳。散光患者尽管不能通过调节消除散光，但仍可以通过调节将最小弥散圆成像于视网膜上，从而改善视力，持续的调节最终产生视疲劳[6]。长期的视疲劳会影响泪液的正常代谢。泪液的清除和更新是通过眼睑的开合来实现的。眼睑闭合运动时泪液向内眦方向移流，眼轮匝肌收缩时的眼睑向鼻侧运动，眼睑闭合时向內眦部推进泪液。眼睑闭合时泪囊的上部分由眼轮匝肌收缩而扩张，引起负压吸附泪液进入排水系统，而在眼睑睁开时则相反。泪液的更新率大约是每分钟16%[7]。临床工作中我们不难发现，无论是近视还是散光的患者都有喜好眯眼睛看东西的习惯，因为这样可以看的更清楚一些。其原因有二：(1)这样作会使入射光线会聚从而在视网膜上成一较为清晰的像。(2)这是患者在本能地应用泪液镜的作用，当上下睑闭合时，泪膜逐渐增厚，上下睑闭合到2mm时，泪膜就形成一细长的凹凸形的柱镜，透过它看东西可以变得清楚一些。然而长时间的眯眼动作无疑会影响泪液的正常代谢以及瞬目动作所引发的泪液在眼表的均匀涂布，从而进一步影响患者的泪膜稳定性。而应用散光镜纠正干眼患者的角膜散光不仅可以改善眼睛的成像质量而且可以改正其不良的用眼习惯从而间接影响干眼患者的泪膜稳定性。由此对于存在散光的干眼患者在应用人工泪液进行治疗的同时及时有效地矫正其散光可以增强其疗效。
