我国神经外科近年有哪些显著进步

我国神经外科近年发展迅速，在多个方面取得显著成果，包括微创技术、颅底显微外科、小儿神经外科、功能神经外科、血管内介入治疗等。 1. 微创技术：以更小的创伤实现更精准的治疗，减少患者痛苦，加快术后恢复。 2. 颅底显微外科：能更清晰地分辨颅底复杂的解剖结构，提高手术安全性和效果。 3. 小儿神经外科：针对儿童特殊的生理和病理特点，制定更适合的治疗方案。 4. 功能神经外科：为治疗帕金森病、癫痫等功能性疾病提供有效手段。 5. 血管内介入治疗：通过血管内途径进行治疗，降低手术风险，改善患者预后。 这些进步为神经外科患者带来了更多的治疗选择和更好的治疗效果，推动了我国神经外科领域的发展。

神经内镜技术近年来发展迅速，由过去的单纯内镜手术发展到内镜辅助的或控制的显微镜手术，病种的数量和难度也明显增加。一组内镜辅助颅内动脉瘤手术夹闭７８例患者的７９个动脉瘤，术后并发症发生率７．７％（６例），未出现与内镜相关的并发症，无手术死亡，提示内镜辅助的颅内动脉瘤夹闭术保证了动脉瘤手术夹闭的准确性，提高了治疗效果，降低了术后并发症的发生率。另一组经蝶入路显微外科辅助内镜切除ｌ２８例大型垂体腺瘤，全切除１０９例，大部分切除１６例，部分切除１３例。术后暂时性多饮多尿１９例，激素水平低下需替代治疗３例，暂时性脑脊液漏６例，无手术死亡病例，肿瘤全切除率７８．９％。一组内镜辅助眶上锁孔入路切除１６例鞍上区肿瘤，术中经内镜检查均未见肿瘤残留和重要结构损伤，１３例术后近期影像学复查，也未见肿瘤残存，提示内镜辅助的锁孔手术技术不仅扩大了内镜的临床应用范围，而且使锁孔入路技术的应用更为科学、精确、安全、微创和高效。其它神经内镜辅助治疗的疾病有经蝶显微手术切除侵犯中下斜坡的垂体腺瘤、斜坡区巨大胆质瘤等。

我国的颅底显微外科从无到有，颅底手术入路从简单到复杂，从不成熟到成熟，并随着国际手术潮流的变化而变化。近年来我国几个大的神经外科中心相继举办颅底显微外科培训班，以及四年一度举行颅底外科年会进行学术交流，一些医院专门成立了颅底外科病房，一些研究所成立了颅底显微解剖室，这些都促进了我国颅底外科的快速发展，也促进了专业队伍的发展壮大。常用的颅底手术入路有：扩大经额入路、颅－眶－颧入路、额颞经颧入路、颞下经海绵窦入路、颞下经岩尖入路、颞下耳前颞下窝入路、乙状窦前幕上下联合入路、枕下乙状窦后经内耳道入路、枕下乙状窦后经内听道上棘入路、枕下远外侧入路等。这些手术入路我国都曾开展过。近几年随着微创理念的深入，颅底手术入路在不断改进，原先一些难度高、创伤大、并发症多、耗时长的入路逐渐被遗弃，一些有用的入路被保留并不断加以改良。北京市神经外科研究所在密切追踪颅底外科的新发展，顺应岩斜脑膜瘤手术治疗的新趋势下，通过近年对枕下乙状窦后经天幕入路和颞下经岩骨峭入路的解剖学研究，在准确的解剖资料和详尽的形态描述基础上，采用这两种入路替代其它联合入路切除岩斜脑膜瘤，己取得了初步满意的疗效。一组采用改良颅－眶－颧入路处理２３例复杂性颅底病变，术中发现改良后的入路可缩短手术操作距离，对深部病变的观察角度明显扩大，降低了颅底病变的手术难度。术后复查ＣＴ未见明显的脑挫裂性损伤，未发生额肌麻痹、眼球内陷、视力损害等并发症。另一组采用同样改良的颅－眶－颧入路处理２７例颅底病变，也收到同样好的效果。一组改良额颞入路的眶－额－颞入路显微手术切除颅咽管瘤１８例，肿瘤全切除１４例，次全切除２例，部分切除２例，术后１７例患者获随访，随访时间８～４１个月，肿瘤全切除的１４例未见肿瘤复发，次全切除和部分切除的３例于术后１个月内行辅助放疗，在随访期间未见肿瘤明显增大。Ｋａｒｎｏｆｓｋｙ预后评分８０～９０分１２例，６０～７０分５例，５０分１例，无１例死亡。一组应用Ｙａｓａｒｇｉｌ入路及其改良术式切除鞍区及蝶骨脊大型和巨大型肿瘤１５８例，包括垂体瘤、鞍上脑膜瘤、蝶骨脊内侧脑膜瘤、三叉神经鞘瘤、颅咽管瘤和胚生殖细胞瘤，对颅底沟通瘤术后行颅底重建。结果肿瘤全切１４５例（９１．８％），不同类型肿瘤的全切率为７５％～１００％，死亡１例（０．６％）。平均随访３．１年，５例肿瘤复发。作者认为，采用Ｙａｓａｒｇｉｌ入路及改良术式可以比较彻底地切除鞍区及蝶骨脊大型和巨大型肿瘤。一组改良经颈静脉孔入路的显微解剖研究表明，切除枕骨颈突，从后方显露颈静脉孔，然后切除乳突及迷路下岩骨，轮廓化面神经垂直段，扩大颈静脉孔外侧显露，游离椎动脉Ｃ２～Ｃ１段和水平段，切除Ｃ１横突，扩大颈部显露，鼓乳切迹、二腹肌后腹与面神经关系密切。结论是，改良经颈静脉孔入路可从后、外、下３个方向充分显露颈静脉孔，鼓乳切迹、二腹肌后腹可作为面神经的定位标志。此研究为今后的临床工作提供了解剖学形态依据。一篇关于颞下窝入路和改良入路的应用进展的综述及一篇关于改良乙状窦后及其扩展入路进展的综述可读性很强，值得一读。

一组８５例成人幕上胶质瘤患者术中应用神经导航系统进行手术切除。肿瘤位于大脑半球各部位，病理类型不同，直径从１．８ｃｍ到７．０ｃｍ（平均５．５ｃｍ）。手术全过程在导航系统引导与监视下进行。肿瘤全切７６例，近全切５例，大部切除４例。所有肿瘤全切患者术后增强ＭＲＩ或ＣＴ检查未发现肿瘤残留病灶，达到了影像学上的肿瘤全切除。另一组８０例胶质瘤患者，使用神经导航辅助手术切除，并使用微导管栅栏法纠正脑移位的影响，判断肿瘤边界，８０例平均坐标误差为（２．０３±０．８９）ｍｍ，１０ｃｍ预期准确性（２．４３±０．９９）ｍｍ。术中硬膜、皮质和病灶移位分别为（３．４４±２．３９）ｍｍ、（７．５８±３．７５）ｍｍ和（６．５５±３．１９）ｍｍ。５例虽然导航显示肿瘤残留，但未强行切除；其余７５例肿瘤全切６２例（８２．７％），次全或大部切除１３例（１７．３％）。术后症状改善或不变６８例（８５．０％），术后症状加重或出现新症状１２例（１５．０％），无死亡病例。一组６５例脑肿瘤患者，采用经口咽入路、经鼻蝶入路、经额或翼点入路、经小脑幕上入路、经枕下乙状窦后入路或经枕下正中入路等手术，术中在满足神经导航注册准确性和术中导航持续准确性的前提下，全切除６３例（９７．０％）、次全切除２例（３．０％）。出院时患者症状明显改善５６例（８６．２％），无明显变化９例（１３．８％），无病情恶化及死亡。关于导航系统国产化以及准确性的论文也见到报道。一组６０例颅脑疾病的患者，使用深圳安科高技术股份有限公司生产的安科ＡＳＡ６１０Ｖ导航系统进行病灶手术切除，术后与进口国外导航系统的资料比较，发现国产导航系统寻找病变成功率１００％，误差均在３ｍｍ以内，达到临床应用的要求。

临床显微神经外科我国临床显微神经外科工作随着神经影像学、神经麻醉学的飞速发展，神经导航系统、神经内镜系统的临床使用和显微手术器械的不断改进，也随着诊疗经验的积累、治疗病种的扩大，手术疗效也在不断地提高。经治的患者例数、手术难度、手术疗效都受到国外同行的关注，一些手术达到了国际领先或先进水平。一组１３７例脑干海绵状血管瘤患者全部接受了手术治疗，术后７２．３％的患者症状获得改善或保持稳定，无１例手术死亡。对１２９例患者随访了０．５～１１年，１１５例（８９．２％）患者恢复了工作、学习或可以胜任家务劳动。一组４７例延髓血管网织细胞瘤患者接受了积极的手术切除，术后６１．５％的患者临床表现获得改善，２例患者症状稳定，１１例恶化（经治疗后９例改善，２例死亡）。作者认为，根据磁共振成像（ＭＲＩ）可以作出术前诊断，娴熟的手术技巧和术前对肿瘤血供的充分理解可以使手术死亡率降至５％以下。肿瘤切除的原则为完整切除，分块切除可能导致难以控制的大出血。延颈髓背侧大的实质性血网实行手术可能导致术后延髓水肿或出血而影响患者的呼吸和迷走中枢，这种实质性肿瘤的术前栓塞将对手术有益。一组３５例中脑胶质瘤患者接受了手术治疗，其中顶盖区７例，导水管区８例，被盖区２０例。肿瘤全切除１９例、近全切除１２例、部分切除４例，无手术死亡患者。平均随访２８个月（６～４８个月），６５．７％的患者可以独立生活。作者认为，中脑胶质瘤的体积及部位与手术效果有极大关系，治疗原则为尽可能多地切除肿瘤，术后放疗对患者有益。海绵窦内海绵状血管瘤仍是神经外科的难题之一。一组２０例海绵窦内海绵状血管瘤患者接受了手术治疗也收到理想疗效。作者认为，中年女性海绵窦内肿瘤在鉴别诊断时要考虑到该肿瘤，根据病理和ＭＲＩ特征海绵窦内海绵状血管瘤可以分为海绵样型（ｓｐｏｎｇｅ－ｌｉｋｅｔｙｐｅ）和桑椹样型（ｍｕｌｂｅｒｒｙ－ｌｉｋｅｔｙｐｅ），颅底硬膜外是最佳的手术入路，肿瘤未全切除者要考虑术后放疗。以上论文均在国际神经外科专业杂志上发表，受到国际同行的认可和高度赞扬。脑干神经节胶质细胞瘤是极其罕见的肿瘤，研究报道甚少。一组２３年５６０例脑干占位性病变中，发现神经节胶质细胞瘤４例，１例大部分切除，其余３例均完全切除。本组无死亡病例。作者指出，在不增加功能障碍的情况下，可将肿瘤完全切除，否则，行部分切除，必要时加行脑室腹腔分流术，能显著延长患者生存期。该病无需常规放疗。