非典型心肌梗死

　　一、回顾“典型心肌梗死”


　　本刊两年前在本栏目发表了劳大伯患“冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌梗死”的急救讨论。当时，我们结合网友来信，把“心肌梗死”的主要特点综合为：

　　1剧烈而频繁的心绞痛是心肌梗死的先兆。

　　2剧烈而持久的胸痛伴有昏厥和出汗是心肌梗死的典型发病表现。

　　3心肌梗死的并发症(休克、心力衰竭、心率失常)，是导致心肌梗死患者死亡的主要原因。

　　提醒网友：心绞痛是一种急性、暂时性心肌缺血缺氧所引起的临床综合征，它常在冠状动脉硬化引起脉管腔狭窄，供血量减少的基础上，由运动、情绪激动、饱餐、气候急剧变化、用力大便、过度疲劳等因素诱发。尽管“剧烈而频繁的心绞痛”是心肌梗死的先兆、“剧烈而持久的胸痛伴有昏厥和出汗”是心肌梗死的典型发病表现，但并非所有的“心肌梗死”都如此“典型”。应警惕非典型心肌梗死，以免误诊而贻误抢救。


　　二、不典型心肌梗死并不少见


　　本次讨论的案例就是一例“不典型心肌梗死”。陆名丰经理“突然神志不清，躺倒在地，口吐白沫，四肢发冷”的情况，使不少网友产生了“误诊”，以为陆经理“属于神经系统的问题”，有的认为是“中风”，有的认为是“癫痫”……其实，陆名丰出现的“神经系统症状”，是“心肌梗死”的一种表现。

　　临床表现不典型的心肌梗死病人并不少见。根据有关报道，在我国的心肌梗死患者中，有1/3以上的患者，其临床症状是不典型的。习惯上称它们为“不典型心肌梗死”或“非典型心肌梗死”。如果不警惕非典型心肌梗死的存在，就容易造成漏诊、误诊。

　　部分网友错误地把“心绞痛”当做“心肌梗死”的必备条件，而事实上，某些“无痛型心肌梗死”仅表现为突发性心律失常、呼吸困难、眩晕，或伴呕吐、心衰、急性肺水肿、晕厥、休克、意识丧失等，并未见到“心绞痛”的症状。陆名丰经理正是属于这一情况。由于“无痛型心肌梗死”在老年人特别多见，所以老年人出现难以解释的上述症状或不适，都应想到心肌梗死的可能，要及时采取有效的救护措施。


　　三、心肌梗死的症状可多变


　　“心肌梗死”常见的典型症状是激烈、持久的心前区及胸骨后疼痛，伴出汗和休克。但“心肌梗死”也有许多“不典型”的临床表现。

　　1“无痛”。没有“心绞痛”症状的心肌梗死称“无痛性心肌梗死”，多在老年人中见到。这与冠脉突然闭塞，尚未释放足量的“致痛因子”以及老年人对疼痛的敏感性下降有关。据统计，65岁以上的老年心肌梗死患者，10％～20％是“无痛性心肌梗死”。

　　2痛的部位多变。有的“心肌梗死”患者的主诉是“上腹部痛”或“肩痛”或“咽喉痛”或“耳痛”或“牙痛”等等。因此，在外科、耳鼻喉科、口腔科等科室，也有可能见到“心肌梗死”的患者。他们根本没有想到自己是“心血管”方面的疾病。

　　3其他系统的症状。非典型心肌梗死可以表现为呕吐、腹泻等类似胃肠炎的症状；也可以表现为头晕、抽搐、口吐白沫、神志不清，类似脑血管病的症状。容易误诊为胃肠炎或脑血管病。一部分参加讨论的网友恰好被这些“非典型”的表现所迷惑，认为陆名丰经理患“脑血管意外”。


　　四、就地应急抢救莫迟延


　　“心肌梗死”的应急抢救措施是否正确，对预后有极大的影响。不正确的做法，例如“赶紧送往医院”、“扶起端坐”只能是“好心干坏事”，甚至断送了病人的生命。家庭现场急救尤其是注意“心肌梗死”时“心律失常”和“休克”带来的威胁。

　　现把福建省龙岩郑郁施、山东省邹城徐健、浙江省乐清陈显飞等一批网友提出的合理意见综合如下：

　　1绝对卧床休息。不能让患者随意走动、用力；对神志不清的患者也不宜随便搬动，减少患者心肌耗氧量，避免加重心律失常和休克。

　　2就地有效抢救。尽快给急救中心或有抢救危重病条件的医院打电话，要求医务人员马上前来就地抢救，待心率、心律、血压稳定，脱险，才轻抬轻搬，送病人到医院继续治疗。

　　3随时应急复苏。在医生来到之前，要不间断地观察病情变化，病人突然面色青紫、抽搐、大叫一声、口吐白沫、意识不清、呼吸微弱、呼吸停止、瞳孔扩大都是病情加重的表现。严重的心律失常可导致心跳骤停，发生猝死，此时，必须争分夺秒在病人胸前区重捶1～2下，然后坚持做胸外心脏挤压和口对口人工呼吸，以等待医生到来，为抢救赢得时间。

　　4有条件者吸入高浓度氧。尽快给病人吸入高浓度氧气，一般不少于30分钟。

　　5其他有效措施。使用平时防备心绞痛的药物，如舌下含硝酸甘油片，每3～5分钟一片(一般控制在5片以内)，以图减轻心肌缺血，若同时口服阿司匹林03毫克对减少梗死面积和血栓形成有显著效果；其他麻醉性药、镇静药及抗心律失常药物，应在医生指导下应用；对不同类型的心律失常，有一些不同的“简易处理办法”，如“憋气”、“压眼球”、“诱发恶心、呕吐”等，但一般要经心电图检查确定心律失常的类型才能有针对性地使用。


　　五、警惕非典型心肌梗死


　　本讨论案例说到陆经理曾专程到县医院做体格检查，寻求“容易疲劳”的原因，结果“除血脂稍偏高外，血糖、血压、心电图等均属正常范围”，也就不以为意。直至有一天“突然神志不清，躺倒在地，口吐白沫，四肢发冷”还不知道是怎么一回事。事前完全没有怀疑“心脏有毛病”的可能。

　　心电图是诊断心肌梗死最简单最准确的检查手段。然而，不能因为一次“心电图正常”便排除心肌梗死的可能性。有的心肌梗死患者，发病初期心电图正常，但再过一段时间，也许30分钟，也许几个小时，就会出现典型的心肌梗死图形。所以要反复多次检查心电图，特别是面对没有典型的心肌梗死症状的患者，心须有对发生心肌梗死可能性的高度警惕，才能做到早期诊断、及时正确进行治疗。