脑血管痉挛

脑血管痉挛的产生机制可以概括为以下几点：血液对血管壁的机械性刺激;包裹血块压迫,血管营养障碍等引致血管壁结构破坏;氧合血红蛋白氧化成高铁血红蛋白并释放氧自由基造成的损伤;其他各种血管活性物质,如5-HT,儿茶酚胺,血红蛋白及花生4烯酸代谢产物的缩血管作用;颅内压增高,过量脱水治疗而不及时补充血容量;以及血管壁炎症和免疫反应等因素.另外交感/副交感的平衡,脑血流的自身调节机制等也都是研究的热点.脑血管痉挛的治疗原则主要是以下几个方面：改善血液动力学参数;恢复脑血管自我调节机制;维持有效血容量;保持有效脑灌注以及控制脑水肿.一般的治疗措施为血压管理和液体管理,尤其要避免低血压,防止血容量减少导致继发脑缺血.不应由于担心脑水肿而过度限制液体入量,而应通过计算液体平衡,记录中心静脉压(应高于8mmHg)或肺动脉楔压(应维持7mmHg)来指导液体需求.对于合并中枢性高热的患者,更需增加液体的摄入.从循证医学角度,目前的临床试验证实,钙通道阻滞剂尼莫地平是一种可以有效防治脑血管痉挛的药物,尼莫地平是双氢吡啶类药物,可以通过阻断受体介导,阻止血管平滑肌细胞钙内流.多项随机对照的临床试验证实,尼莫地平可减轻继发性缺血,改善SAH预后,适用于动脉瘤破裂所致SAH后脑血管痉挛.该药物的一个药代动力学特点是半衰期短,因此在临床应用时要注意,应该以输液泵控制滴速,维持平稳的血药浓度,同时也避免短时间大剂量给药导致的低血压.Cochrane循证医学中心2005年的最新荟萃分析结果显示,钙通道阻滞剂可以显著减少SAH后不良预后的发生率,相对危险度减少18%,绝对危险度减少5.1%(CochraneDatabaseSystRev2005;25：CD000277).自1980年以来,还陆续有一些文献报告,在开颅手术中应用尼莫地平或罂粟碱局部术野灌洗,预防脑血管痉挛,2者疗效相似.目前还有其他一些治疗脑血管痉挛的药物和手段,如传统药物甘露醇,甲基强的松龙等;自由基清除剂梯利拉扎(tirilazad),可抑制脂质过氧化,降低脑血管痉挛发生率,但临床对照试验随访3个月的结果为阴性;依布硒啉(ebselen),是一种具有抗氧化活性的有机硒化合物,临床研究发现能在一定程度上改善SAH预后,但不能有效预防迟发性的脑血管痉挛.其他还有前列腺素E2,蛋白磷酸化酶抑制剂,降钙素基因相关肽(较强的血管扩张剂)等.最近发表的一项动物实验结果显示,重组t-PA鞘内给药能够溶解脑池内血液凝块,减少脑血管痉挛发生率.血管内介入技术也已经用于脑血管痉挛的治疗,特别是血管腔内球囊扩张术,以及动脉导管局部灌注药物治疗(尼莫地平),如果能够及时发现脑血管痉挛的迹象,在有条件的医院可以急诊行血管造影,一旦证实存在血管痉挛,根据其部位和严重程度,可以选择介入技术直接治疗,有时可以取得非常理想的效果.但也有一些不同观点,例如介入治疗可能引起缺血后再灌注损伤或诱发再出血.引起脑血管痉挛的原因很多,如劳累,紧张,生气,感冒,神经衰弱,颈椎病,脑血管奇形,内分泌失调及许多慢性病都可出现,除以上治疗外,平时可服正天丸,尼莫地平等,生活要规律,不要劳累,心情舒畅,多锻炼,饮食以清淡易消化为佳颈内动脉或椎-基底动脉系统的动脉硬化斑块使血管腔狭窄和出现血流涡流.当涡流加速时,刺激血管壁致血管痉挛而出现短暂性脑缺血发作,旋涡减速时症状消失.但一些学者认为由于脑血管结构的特殊性,不易发生痉挛.不过多数学者认为血管痉挛无疑可以发生于颈内动脉与脑底动脉环,脑血管造影可见大动脉痉挛；蛛网膜下腔出血可引起广泛的和局灶性脑血管痉挛；脑部手术时对脑的大动脉进行操作时,可见动脉的管径显著变细.因此在持续的高血压,局部损伤或微粒子的刺激下也可引起脑动脉痉挛,和导致短暂性脑缺血发作.需与以下疾病相鉴别：一,局灶性癫痫各种类型局灶性癫痫发作的表现与TIA有相似性,如癫痫感觉性发作或运动性发作易与TIA混淆.无张力性癫痫发作与猝倒发作相似.较可的是进行24小时脑电Holter监测,如有局灶性癫痫放电则可确诊为癫痫,如无异常则考虑为TIA的可能.CT或MRI检查发现脑内有局灶性非梗死性病灶,也可考虑为癫痫.2,美尼尔病眩晕发作持续时间较长（可达2-3天）,伴有耳鸣,多次发作后听力减退,且无其他神经系统定位体征.三,晕厥病前多有眼发黑,头昏和站立不稳,伴有面色苍白,出冷汗,脉细和血压下降,和一过性意识障碍但倒地后很快恢复,且无神经定位体征.多于直立位发生.4,偏头痛多起病于青春期,常有家族史,发作以偏侧头痛,呕吐等植物神经症状为主,较少出现局灶性神经功能丧失,发作时间也较长.无论何种因素所致TIA都应看作是发生完全性卒中的重要危险因素,尤其是短时间内反复多次发作者.本病可自行缓解,治疗着重于预防复发.一,病因治疗查找原因和进行积极治疗,尤应加强对动脉粥样硬化等的防治.2,药物治疗1.脑血管扩张剂及扩容剂早期使用可明显减少和终止TIA临床发作.可选用倍他啶20mg加入5%葡萄糖500ml,或低分子右旋糖酐或706代血浆500ml静滴.维脑路通,西比灵等也可能有一定效果.2.抗血小板聚集剂可减少微栓子的发生.如无溃疡病或出血性疾病者常用阿司匹林治疗每日50mg--300mg不等,多数认为以较小剂量为宜,若长期服用剂量还可减少.潘生丁(25mg每日3次)与阿司匹林合用可起协同作用,且可减少阿司匹林剂量.如病人不宜用阿司匹林或服用阿司匹林疗效不理想者,可改用噻氯吡啶（Ticlopidine200--250mg每日1--2次）或力克栓（ticlid）250mg,每日1次）,治疗中,均需注意加强对出血等毒副作用的防治.3.抗凝治疗对发作频繁,病情严重和逐次加重,且无明显抗凝治疗禁忌者,及早进行抗凝治疗对减免发作和预防脑梗死均有积极意义.常用肝素12500U加入5%葡萄糖生理盐水中缓慢静滴,同时第一天可口服新双香豆素300mg或双香豆素100--200mg或华法令4--6mg.每天检查凝血酶元时间及活动度,待稳定后每周测一次,以调整口服药量,要求静脉凝血时间维持在20--30分钟,凝血酶元活动度在15--25%.以后维持量为新双香豆素150--225mg,双香豆素25--75mg或华法令2--4mg.治疗期间应注意防治出血并发症.停药应逐渐减量,以免发生"回跳作用".由于此治疗难以控制药量,且出血并发症多,目前国内较少采用.4.钙拮抗剂能选择性地作用于脑血管平滑肌的钙通道,阻止钙离子由细胞外流入细胞内,具有防止脑动脉痉挛,扩张血管,增加脑血流和维持红细胞变形能力等作用.一般多选用西比灵5--10mg,每日一次.5.其它如体外反博,紫外线光量子疗法和血液稀释方法,以及川芎,丹参等活血化瘀,通经活络中药也可选用.三,外科手术治疗经血管造影证实有颈部大动脉有明显狭窄或闭塞病变,药物疗效差,病人一般情况允许,且有条件者可考虑颈内动脉内膜剥离术,支架放置术或颅内颅外血管吻合术.对消除微栓塞,改善脑血流量和建立侧支循环均有一定疗效.由于并非根治方法,且手术指征及效果尚未肯定,国内尚较少采用

尼莫地平（nimodipime）是二氢吡啶类钙拮抗剂，可以选择性地抑制钙离子向血管平滑肌细胞内流，同时抑制动脉平滑肌细胞内磷酸二酯酶的活性，使细胞内camp浓度增高，动脉平滑肌松弛，全身小动脉扩张、血管阻力降低。近年随着药理作用的深入研究，尼莫地平在治疗脑血管病方面的临床应用更为广泛。　　▲脑血管痉挛　　脑血管痉挛（cvs）是蛛网膜下腔出血（sah）最重要的并发症，是增加患者病死率和致残率的主要原因。一项研究在65例动脉瘤sah的患者中采用早期手术后尼莫地平药物相结合的方案治疗。经过6个月观察，术前临床分级是ⅰ、ⅱ级的患者中有96％得到不同程度的临床改善，ⅲ、ⅳ级的患者中有84％改善。国内王红锋等研究报道sah患者57例，随机分为尼莫地平组和常规治疗组，对防治（特别是预防）效果、疗程、cvs发生率、病死率等指标进行评估，尼莫地平组均明显低于常规治疗组。应用尼莫地平效果也较满意，尼莫地平组发生的cvs，继续应用尼莫地平治疗，仍然有效。目前大多数观点认为，尼莫地平是防治sah和cvs最重要的有效药物，能改善所有级别sah伴发cvs患者的预后。　　▲脑梗死　　引起脑梗死以动脉硬化血栓形成占多数，脑组织在缺血缺氧时，神经细胞内钙浓度上升，脑血管痉挛。国外的研究发现，尼莫地平1微克/（千克·分钟）静脉滴注，无论梗死前或梗死后应用，均可使全脑缺血犬的脑血流量增加，增加量约为对照组的两倍。有的研究结果表明，用药时间越早，梗死面积越小。国内朱春艳1999年报道，用尼莫通（活性成分是尼莫地平）治疗急性缺血性脑梗死50例，总有效率为96％，较低分子右旋糖酐对照总有效率为70％，有显著性差异（p＜0.05）。　　▲偏头痛　　目前认为，偏头痛发作是由于血管平滑肌细胞内钙浓度增高，平滑肌收缩所致局部血流灌注量减少，其发生率约为5％。尼莫地平可阻止钙离子进入细胞内，预防偏头痛发作。国内学者研究表明，尼莫地平在减少头痛发作频率、缩短头痛时间和减轻头痛程度方面均显著优于安慰剂组，显效和有效率为80.3％。还有人观察治疗64例结果显示，尼莫地平对偏头痛的缓解显效率为71.9％。　　▲脑出血　　脑出血后相当一段时间内，在血肿周围会出现局部脑血流下降，已被动物实验和临床研究所证实。尼莫地平可改善高血压出血后的局部脑血流下降和伴随的临床变化。国内学者匡永锋等2000年报道，将84例经头颅ct证实基底节出血患者，治疗组和对照组均给予降颅压、营养脑细胞及止血降压常规治疗，治疗组加用尼莫通50毫升（10毫克），每天静滴1次。10～14天后，治疗组较对照组血肿周围血肿带面积明显缩小（p＜0.05），神经功能缺损评分明显改善（p＜0.01），并能明显改善病情及预后。国内科研人员刘玉光等最近用尼莫通治疗自发性脑室内出血75例，与常规药物组88例比较，病死率分别为31.2％和38.2％，神经功能恢复率分别为82.9％和72.9％，均有显著性差异。　　▲改善记忆功能　　研究证实，脑损伤最易累及的是具有学习记忆重要功能的海马区，ca2＋超载又是海马区选择性易损伤的原因。分别对大鼠、兔、鸡、猴的脑外伤、脑老化及缺血性脑损伤等动物模型，采取服用尼莫地平前后进行学习记忆功能检测，发现服药后动物学习功能较服药前有明显提高。国外对数百例患有老年痴呆患者进行尼莫地平治疗3～6个月，发现可缓解老年性痴呆，学习记忆功能随疗程延长而疗效更为明显。　　▲其他　　尼莫地平可调节钙通道改变细胞膜电位，抑制ca2＋内流而防止癫痫样放电。　　有人通过研究发现，特别是脑血管病后癫痫，经小剂量辅助抗癫痫药加尼莫地平治疗后，癫痫发作频度下降89.61％。尼莫地平可使某些辅助抗癫痫药血浓度提高。亦有观察到对脑细胞自由基损伤有保护作用。　　尼莫地平临床应用逐渐扩大，副反应较小，常规用药滴注对血压和心率无明显影响，但在较大剂量使用时，可出现头痛、头晕、面部潮红、血压下降等，也应值得重视。

（一）合理膳食1、增加纤维膳食膳食中纤维有降低血清胆固醇浓度的作用。膳食纤维含量丰富的食物主要是粗杂粮、米糠、麦麸、干豆类、海带、蔬菜、水果等，每日摄入纤维量35克—45克为宜。具有降脂功能的常见食品还有洋葱、大蒜、香菇、木耳、芹菜等。2、多吃鱼和鱼油鱼油具有明显的调节血脂功能，能够预防动脉硬化。大量摄取富含ω-3的鱼油可对心血管疾病有积极的预防作用。国际营养组织建议：人们每天摄取2500千卡的能量，相应的应该摄取0.6—1克以EPA和DHA形式存在的ω-3脂肪酸。3、多吃豆制品大豆里面富含多种人体所必须的磷脂。常吃豆腐、豆芽、豆腐干、豆油等豆制品有益于人体健康，能够预防心脑血管疾病。4、此外应该适当减少脂肪和胆固醇的摄取量脂肪摄入应严格限制在每日不超过30克或占总热量的15％以下。胆固醇摄入量每日应该控制在200毫克—300毫克以下为宜。尽量避免食用高胆固醇食品,如动物的脑子、脊髓、内脏、蛋黄、贝壳类（如：蚌）、软体类（如鱿鱼、墨鱼、鱼子）。（二）科学生活1、加强体育运动每天坚持运动1小时，持之以恒。2、戒烟限酒3、避免精神紧张情绪激动、失眠、过度劳累、生活无规律、焦虑、抑郁，这些因素可使脂代谢紊乱。(三)尽量少服用干扰脂代谢的药物如β受体阻滞剂、心得安、利尿剂、双氢克尿塞、速尿、类固醇激素等，均可使血脂升高。(四)积极治疗影响血脂代谢的有关疾病如糖尿病、甲状腺功能减退、肾病综合征、酒精中毒、胰腺炎、红斑狼疮等，均可干扰脂代谢。(五)定期体检

医生建议：您好，建议可以用尼莫地平片适用于各种原因的蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛和急性脑血管病恢复期的血液循环改善。脑水肿及颅内压增高患者须慎用。希望能帮到您祝身体健康生活愉快