精点病例讨论----精准椎体成形术

病情介绍

患者女性，62岁。主诉：不慎摔伤致腰背疼痛、活动受限1月。患者于1月前走路不慎摔伤，以腰背局部疼痛为主，卧床可缓解，活动加重，没有合并下肢症状，X线检查提示：T12椎体压缩骨折。门诊曾予腰围固定，依托考昔止痛，密盖息抗骨质疏松等治疗1月，疗效不佳后选择住院进一步诊疗。入院时的腰痛VAS 8分，ODI指数 75%。

查体：患者轮椅入院，T12棘突周围叩压痛（+），腰部活动度下降，神经功能正常。

辅助检查：胸椎MRI提示：T12新鲜OVCF;骨密度检查提示：骨质疏松（T值为-3.0）。

结合患者的外伤病史、症状、体征、MRI检查及骨密度检查，我们给予的诊断是T12新鲜OVCF，考虑到经过系统保守后疗效不佳，并且椎体高度丢失较小，结合患者自身的经济条件与意愿，予行T12 PVP治疗

但术后患者的疼痛和功能受限的并没有得到明显的缓解，术后的腰痛VAS 5分，ODI指数 55%。我们对这个患者有两个疑惑。第一是诊断有误？第二是手术方式有误？

嘉宾1：我认为诊断是正确的，手术方式选择也没有错；但术后为什么出现疗效不佳呢？从术前片子可以看到，椎体骨折区域位于椎体的上半部分，术后的片子显示骨水泥主要位于椎体的下半部分，骨折区域还存在空隙，所以，我认为骨水泥在骨折区域填充得不够导致骨折端得不到有效的固定是PVP术后疗效不佳的主要原因。

嘉宾2：从我自己在临床观察到的病人来看，大部分PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效都是立竿见影的，但也有遇到类似这样的情况。我基本上同意嘉宾1的观点：骨水泥在骨折区域填充得不够导致骨折端得不到有效的固定是PVP术后疗效不佳的主要原因。

主持人：我们来看一下投票结果，大部分人认为诊断和手术方式选择均没错，主要是骨水泥在椎体骨折区填充不够的问题。

江晓兵：回顾文献发现，2008年有学者在spine杂志发表了10余例OVCFs接受PVP治疗后疗效不佳的病例，结合术后复查的CT，他们分析骨水泥在骨折区填充不够导致骨折端得不到有效的固定是术后疼痛缓解不佳的主要原因，他们为这些患者实行了二次PVP，所有患者的疼痛均得到明显的缓解。术后我们为患者行胸椎CT检查提示：骨水泥在骨折区域填充不佳。随后，我们回顾了一批病例并做了有限元力学分析，对比了骨水泥在骨折区填充不佳与填充充分的临床疗效和力学特点差异，结果与Spine杂志发表的文章的观点是类似的。研究成果已分别发表在“中国脊柱脊髓杂志”和“Journal of Surgical Research”。第二个问题是后续治疗方案，现在怎么样治疗？是止痛、抗骨质疏松等保守治疗还是选择手术治疗？如果选择手术，是选择跨节段内固定手术还是二次PVP？

嘉宾1：针对现在这个情况，我会选择保守治疗，对OVCF患者，在早期注射过骨水泥之后，还是要让患者充分地卧床，如果仍有腰痛随活动加重，一定要戴腰带，另外就是要积极治疗其骨质疏松，如果疼痛厉害，可以使用降钙素，它有一点中枢镇痛作用。因为这个病人的椎体的大部分已经填充着骨水泥，二次PVP可能非常困难，如果需要手术，我会选择内固定手术，但可能要面临内固定失效的处境。

嘉宾2：有人做过二次成形翻修临床试验，结果是症状有所改善，那么我倾向于选择二次成形翻修。而在这个病例中我觉得没有跨节段内固定的指征。

主持人：我们来看一下投票结果，大多数人还是选择先保守治疗观察。

江晓兵：考虑到骨折端呈分离移位，稳定性较差，保守治疗难以凑效，我们建议患者行二次PVP翻修。但患者拒绝二次手术，要求保守治疗。我们予胸腰骶支具外固定4周，NSAID类药物止痛4周，密固达、钙片和活化维生素D系统抗骨质疏松治疗，密切随访。患者的疼痛和功能受限逐步改善，术后1年疼痛消失，活动功能基本恢复到骨折前状态，术后1年的腰痛VAS 2分，ODI指数 35%。但是随访影像提示：与术后相比，强化椎高度进一步丢失，后凸角加大，幸运的是骨折端已经畸形愈合，并没有累及到神经。第三个问题是导致骨水泥在骨折区填充不充分的原因是什么？年龄？骨密度？骨水泥量？术中水泥渗漏？骨折节段位置？骨折时间？骨折程度？骨折区位置？

嘉宾1：我认为与医生操作技术的关系更大一些，上述提到的因素可能影响不大。

嘉宾2：基本同意嘉宾1的观点。

主持人：我们来看一下投票结果，大多数人认为与骨水泥渗漏和骨折节段位置有关。

江晓兵：针对这个问题，我们开展了一项研究关于PVP骨水泥在骨折区弥散不佳的危险因素分析，研究结果显示，骨折区位于椎体上部的患者易出现骨水泥在骨折区填充不够的现象。究其原因，传统的PVP治疗OVCF的穿刺技术是根据椎弓根轴来完成穿刺，这样的穿刺方式最终导致骨水泥注入点相对固定于椎体的前下方，而骨折区位置并非恒定，在临床上观察到OVCF患者的骨折区域可以累及椎体的上部、中部、下部或者同时累及椎体的两个位置，甚至同时累及三个位置；注入常规的骨水泥量，有时骨水泥难以弥散至离骨水泥注入点较远的上部骨折区，这可以解释骨折区位于椎体上部的患者更容易发生骨水泥在骨折区弥散不佳。研究成果已发表在Pian Physician杂志上。第四个问题是如何确定骨折区位置？CT还是MRI？

嘉宾1：MRI在判断骨髓水肿方面比较敏感，我觉得MRI判断骨折区比较好。

嘉宾2：CT对骨性的结构判断更为清晰，我觉得CT判断骨折区比较好。

主持人：我们来看一下投票结果，大多数人认为MRI判断骨折区比较好。

江晓兵：我们在影像研究中发现，OVCF在形态学上可以分为两种类型：一种是压缩之后嵌插了，另外一种是压缩之后分离了，出现裂隙改变。因此我们称之为嵌插型和裂隙型两种改变，这两种改变在CT上通常可以看得比较清晰，但是在MRI上也可以看到。因为是致密的骨质嵌插在一起，它的T1、T2序列都会表现为低信号。如果裂隙填充为气体，它在脂肪抑制序列会表现为低信号；如果裂隙填充为液体，它在脂肪抑制序列下面会表现为高信号。因此，通过术前CT、MRI都可以清晰判断出来骨折区的位置。最后一个问题是如何避免骨水泥在骨折区弥散不佳？

嘉宾1：我觉得应根据术前的MR，骨折的信号改变在哪，然后穿刺点就定在哪，靶向骨折区穿刺、注入骨水泥。

嘉宾2：我基本同意嘉宾1的观点。

主持人：我们来看一下投票结果，大多数人认为靶向穿刺骨折、注入骨水泥。

江晓兵：这个问题没有争议，我们采用与大家一样的方法。从2014年开始，我们便开始采用靶向骨折区穿刺技术，我们称之为“精准椎体成形术”，术前通过MRI或CT可以准确定位椎体骨折区，术中在透视引导下调整穿刺针的方向，使骨水泥注入点直达或者尽量靠近骨折区域，自采用该技术以来，已完成超过300例，没有1例术后出现骨水泥在骨折区域弥散不佳，获得了较为满意的临床效果，骨水泥渗漏等并发症也没有显著增加