医生集团出现的思考

近几年来，各种形式的医生集团（团队）如雨后春笋般顺势而发。在中国，首次出现的医生集团是1998年成立的万峰医生集团。而其再次成为新闻眼，则要数两年前张强医生成立医生集团。如今，把医生集团推向新闻顶峰的无疑就是林峰医生的“医生工作室”。目前，以“十大医生集团”为标杆的体制外医生团队已经从“水底”浮现到水面。这无疑有一种力量在“大趋势”下推动着，同时有一股“暗流”在涌动着。

医生集团的出现是中国医改的大趋势

首先，“多点执业”是国策，是医生从单位人向社会人过渡的#$步，也是医生集团能够出现的政策基础。在中国行政管理架构下，这就是一种指令。自2009年推行医生多点执业政策以来，政策宽松度、自由度不断增大，为医生集团的涌现夯实了基础。

其次，这是“政府引导，市场推动”的必然结果。医生多点执业政策的出台无疑就是通过市场配置医疗资源，解决医生价值的市场定位。目前医生处于单位人制度下的“圈养”模式，医生的价值无非就是低得可怜的“基本工资”和高得变味的“创收收入”之和，是一种“不伦不类”、毫无价值而言的支付状态。初出道的医生与30年医龄的专家一样可以为医院“创收”，甚至更能“创收”。有学者提出，如果政府把医生养起来，就可以解决“趋利”行为的问题。也许这是#!理想的状态，但是要把所有的医生都养起来，也许是不现实的。

医生集团的出现可以使政府与市场的边界更加清晰。政府（或/和医保）该负的责任、该提供的服务和该买的什么样的服务也会随着市场的推动而清晰了，改变目前政府责任不清，医生价值不明——“养不起，挺不直”的状态。“养不起”，政府确实养不起所有的医生，或许也不想养；“挺不直”，就是医生受到长期的制度性慢性损伤，压力太大，身心疲惫，还得为制度“付账”，遭国内外责骂，“腰杆”挺不直。只有采取“放养”的方式，让医院从市场上聘请医生，让医生在价值中选择行医方式，问题才能迎刃而解。

第三，以美国为首的医生行医模式不断改变，促使中国医生进行行医模式大思考。美国模式的发展如同罗贯中《三国演义》开场白：“话说天下大势，分久必合，合久必分。”美国医生在“独自开业-合伙开业-受雇行医”的轮回中转变，正如奇璞研报所说：纵观美国医生集团的发展历史，我们可以发现医生要素的市场化释放是促进医生价值回归的重要因素，同时也是促使形成“医生-医院-保险公司”三足鼎立、相互制衡的医疗服务行业利益分配机制的重要变动力量。且不谈其模式有几种，能引起医生执业模式改变的无非就是医生的价值与支付制度（保险制度），这两个重要维度影响了医生是否受雇于医院。中国医生集团（团队）的出现是受什么影响呢？无非是患者市场的需要，消费观占主导，而非价值观，更非保险制度的影响。目前，医生集团仍游离在医保、商保之外，没有形成一个完整的服务闭环。

医生集团的出现将为人事制度改革增添活力

国家层面的人事制度改革已经在进行，行政编制等铁饭碗将被收回，福利也将社会化，医生成为社会人的可能性越来越大，同时也将导致职称制度、科研管理改革。政府如果不养基层的医生，那么或许要购买全科医生的服务，如同英国的体制。或许也可以借鉴美国的经验。

在美国，“医生-医院”合作伙伴的就业模式越来越显示它的生命力。美国的医院并非越做越大，其病床每况减少。随着日间病房服务的不断渐增，门诊病人数量有不断增加的趋势，医生和医院的关系也随之变化。Ambulatory Surgery Centers就是一个典型的例子，它是外科专家或医生团队和医院联合建立门诊手术中心。这是PHP（Physician Hospital Partnership）的模式之一，医生与医院不是雇佣关系，而是合作伙伴关系。PHP能促生高效率、高质量的医疗服务，同时降低医疗成本。从医生角度，医院能提供稳定的收入来源；能保持生活和医疗工作之间的平衡，更灵活地支配时间；更多地控制与共享手术室、设备、护士和其他雇员的资源。从医院角度，能避免和医生竞争，提升医生的忠诚度，保全医生这一重要资源，还能向外界传达尊重医生的友好信号。当然，这也说明医院对医生的诉求非常重视，并竭力满足医生需求，这种积极态度会为医院招徕更多的医生。

我相信PHP模式很快就会成为中国医生多点执业的主流，林峰医生工作室的形式很快就会催生PHP的发展。在广东，已有不少民营医院正在接受我的这种推动。我认为，甚至公立医院也可以在国家“宽松”的政策下做这样的尝试。

到底#!顶尖的医生在哪里？目前我们眼光总是聚集在公立医院，也担心顶尖人才流出体制外，我觉得这是一种传统观念的惯性思维。为什么顶尖医生就一定在体制内呢？目前我们推行市场经济，政府不想也无力包养高薪专家。体制外就不是中国的顶尖象征？钟南山院士也说过：“政府给的这点工资，让医生干活不可能。”其实不是不可能，而是什么人在什么环境下干什么活！只要我们明白了需求曲线，就可以进行合理的社会分工，就知道顶尖医生在哪里。其实院士们也在流动中，只是被现有看似开明却没有法律支撑的政策绑架着。院士们身居体制内，兼做体制外的事情无疑是推动医生执业环境的改变，但这不是法治。院士们的“出走”是因为头上的光环使他们得到自由行走于体制内外的“特权”。为什么#!顶尖的医生一定要成为医院的雇佣医生呢？

医生集团的出现将推动支付制度改革

目前，我国的支付制度弊病不少。从医学的本质来看，支付制度没有体现医生的价值，反而是引导医生甚至迫使医生通过其他非知识性的服务来增加收入；从政治的角度来看，没有引导医生积极参与医改，所以各项改革无法协同推进；从患者的角度来看，健康素养与就医观念落后，浪费比有效利用的服务多。这种支付制度无疑是中国特色！要解决这个问题，针对医生知识价值的改革是必须的！为什么英国在公立医院为主导的体制下，大多数的门诊服务则由“个体”全科医生来承担？其实就是支付制度在起作用。

政府要让医生回归社会人状态，最终目的是实现医生的知识价值。假如医生依然是依附现有的支付制度，那么医生社会人属性的回归遥遥无期。美国正在实行“按疗效付费”，不管评论如何，都是在尊重医生劳动价值的基础上所进行的改革。之所以出现医生回归医院的现象，也正是医生的价值得以实现。医生集团（团队）是一种#!佳组合，而且是在保证医疗安全的情况下制定#!佳医疗方案，理应是保险部门、医保部门接纳的#!优支付制度。

从张强医生和林峰医生的发展来看，医生工作室是医生集团发展的基础，也是业务推广的门户。中国的患者需要的是“实证”与“体验”，我们的医生也在经受患者的考验。当医生工作室的门诊服务得到有需要的人的认可时，后续的住院服务却无法对接，出现内环脱节，那么就会极大地影响医生集团的发展。

医改，希望不是朝令夕改，而是应该坚定信心，明确目标。最后还是用《三国演义》的开篇诗句与医改弄潮儿共勉：滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。是非成败转头空，青山依旧在，几度夕阳红。白发渔礁江渚上，惯看秋月春风。一壶浊酒喜相逢，古今多少事，都付笑谈中。