向大家介绍一个临床上较为常见却容易漏诊的内科急症——气胸。该病男性发病率高于女性，在临床上分为自发性（又分为原发性和继发性）、外伤性和医源性气胸3类。多数患者起病急骤，突感一侧针刺样或刀割样胸痛，进而可发展为胸闷和呼吸困难，常伴有刺激性咳嗽。X线胸片检查是诊断气胸的重要方法，可显示肺受压程度和纵隔移位等重要临床信息。下面我们将通过对临床中的实际病例进行分析来学习。
病例1
患者，男性，26岁，主因“突发胸闷气短2日”就诊。既往体健。胸片见图1。
影像诊断：右侧气胸。
病例2
患者男性，28岁，主因“突发胸痛伴胸闷气短2小时”就诊。既往体健。胸部X线片如图2。
影像诊断：左侧气胸，左侧少量胸腔积液。
临床变现
症状：起病大多急骤，典型症状为突发胸痛、继而胸闷或呼吸困难，并可有刺激性干咳。也有发病缓慢，甚至无自觉症状。部分病人发病前有用力咳嗽、持重物、屏气或剧烈活动等诱因，也有不少患者在正常活动或安静休息时发病。症状轻重取决于起病急缓、肺萎缩程度、肺原发疾病以及原有心肺功能状况等。许多患者（特别是原发性气胸的患者）在症状出现前几天既已存在气胸，并且，这一阶段的时间越长，越容易发生复张性的肺水肿（re-expansion pulmonary oedema，RPO）。一般来讲，继发性气胸患者的症状要比原发性气胸患者严重，并且，患者呼吸苦难的程度并非与气胸的程度呈正比。当患者出现血流动力学障碍时，应考虑张力性气胸的存在。
体征：气胸体征视积气多少而定。少量气胸可无明显体征，气体量多时患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。肺气肿并发气胸患者虽然两侧呼吸音都减弱，但气胸侧减弱更明显，即使气胸量不多也有此变化，因此叩诊和听诊时应注意左右对比和上下对比。大量气胸时纵隔向健侧移位。右侧大量气胸时肝浊音界下移，左侧气胸或纵隔气肿时在左胸骨缘处听到与心跳一致的咔嗒音或高调金属音（Ham-man征）。当患者出现紫绀、大汗、严重气促、心动过速和低血压时应考虑存在张力性气胸。[5-6]
点评
上述两张胸片均为气胸，其诊断要点包括肺纹理消失、气胸线和肺萎陷。病例1为大量气胸，病例2为小量气胸。气胸容量大小可依据后前位胸片判断。当侧胸壁到肺边缘的距离为1 cm时，提示肺组织压缩约25%；当距离为2 cm时，肺组织压缩约50%。肺组织压缩大于50%时，定义为大量气胸。
对于首次发生的症状较轻的小量气胸患者，可保守治疗，但须严格卧床休息、密切监测病情改变，尤其是气胸发生后24~48小时。若患者病情发生变化（如呼吸困难加重），应采用胸腔穿刺抽气方法（穿刺点为患侧胸部锁骨中线第2肋间），该法可加速肺复张，迅速缓解症状。反复发作的气胸患者应考虑外科手术治疗。