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王亮医生谈多发性骨髓瘤如何治疗

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随着我国老龄化程度不断加剧,高发于老年群体的肿瘤发病率也不断上升,多发性骨髓瘤就是其中之一。很多人对这个疾病可能并不了解,事实上,我国多发性骨髓瘤的发病率已超过急性白血病,位居血液系统恶性肿瘤第二位。那么,多发性骨髓瘤应该如何治疗呢?南方医科大学珠江医院血液内科副主任王亮副主任医师为我们一一解答。


王亮副主任医师 南方医科大学珠江医院血液内科副主任

家庭医生在线:我国多发性骨髓瘤发病情况是怎么样的?

王亮副主任医师:多发性骨髓瘤是好发于老年患者的疾病。在最近几年,多发性骨髓瘤在我国的发生率也是越来越多。当然很有可能是因为大家更加重视这个疾病,所以检出率更高了有关系。目前在中国来,总体的骨髓瘤发病率有十万分之一点五到十万分之二左右。发病率在血液病科是第二类,最常见的恶性肿瘤排名第二,第一是淋巴瘤,第二是骨髓瘤,可以见到骨髓瘤病人数是挺多的。

家庭医生在线:多发性骨髓瘤是什么?

王亮副主任医师:多发性骨髓瘤它是来源于骨髓里恶性的单克隆的浆细胞发病的。恶性单克隆的浆细胞在骨髓里面大量的积聚,就使得患者造血功能受到抑制,而使得患者有了贫血。另外这些骨髓瘤细胞,可以分泌很多的细胞因子,使得破骨细胞活性非常高,就使得很多患者有骨痛,或者骨质破坏这些表现。另外这些恶性的单克隆细胞,还可以释放大量的单克隆球蛋白,这些球蛋白又反而会导致很多其他的症状,比如的肾脏功能的破坏等等,这是多发性骨髓瘤。

家庭医生在线:哪些因素会诱发多发性骨髓瘤?

王亮副主任医师:多发性骨髓瘤作为一种恶性肿瘤,它的发病因素并不是特别的明确,大多数的患者是找不到病因的。因为多发性骨髓瘤可以在年轻的患者有,当然更多的是一些老年患者。具体的因素是找不到的,但是总的来说如果有一些放射线的接触,或者有毒性药物的长期的接触史,都可能会加速它肿瘤发生概率。只能是这样来解释,但是找不到具体的因素。

家庭医生在线:哪些人群是多发性骨髓瘤的高发人群?为什么多发性骨髓瘤老年患者居多?

王亮副主任医师:多发性骨髓瘤首先可能跟种族是有关系的。因为在我国多发性骨髓瘤的发病率要远远的低于欧美国家,这可能跟种族之间是有关系的。另外一方面就是在多发性骨髓瘤,在我国的发病的年龄可能比国外要稍微年轻一点,在美国报道中位发病年龄是67岁,但是在我国大概是57到59岁,可以看出就比国外有年轻化的趋势。当然大多数都是老年患者,为什么在老年患者发病率更高一点。首先多发性骨髓瘤,在发现骨髓瘤之前有非常长的病史可能长达数十年。最开始可能患者体内出现了少量的单克隆的球蛋白,这个时候球蛋白并没有,导致一些特殊的症状,叫做意义未明的单克隆球蛋白增多症。接下来如果再经过几年时间,进展为冒烟性骨髓瘤,所谓的冒烟性骨髓瘤是诊断骨髓瘤了,但是没有任何的症状,没有肾功能损害、没有贫血、没有骨头的破坏。然后再经过数年的时间,可以进展到多发性骨髓瘤,这个时候患者就会出现各种各样的症状,最常见的比如贫血,肾功能不好了,或者是骨头痛了。所以可以看出这是慢慢积累的过程,在过程中会经常发生各种基因突变,或者染色体的一些变化,所以老年患者可能接受的刺激因素越来越多,发生的突变积累的也就越来越多,所以最终发病了。

家庭医生在线:多发性骨髓瘤对患者有哪些危害与影响?

王亮副主任医师:多发性骨髓瘤这种疾病,首先它是一种恶性肿瘤,对患者的致残率还是比较高的。所谓致残率,比如很多患者都会有骨痛,骨质破坏经常会导致患者发生骨折,叫做病理性骨折,骨折了之后很多患者就不能下床,要长期的卧床。还有一些患者是在脊柱发生,骨质疏松骨质破坏发生压缩性骨折,甚至有些患者发生脊柱断裂,把后边的脊髓给压破掉,导致双下肢瘫痪,严重的影响患者的生活质量。另外还有一部分患者,是表现为严重的贫血,或者肾功能障碍,如果肾功能不好的时候,甚至有些患者来的时候,都达到了肾衰的地步,就需要规律的做透析治疗,这些对患者确实有很大的影响。大多数患者来的时候,没有那么大的生命危险,但是如果你处理不当,它可能会发生比较快的进展,尤其是有些人骨头破坏比较严重,但是还没有达到瘫痪的地步。如果处理不当没有告诉患者这些情况,患者比如又拎了重物,或者有好多人有骨头痛,反而去按摩店去按摩。结果我有一位患者,就因为骨头很痛又没时间来医院,就想去按摩店按摩,结果有一天他接受了踩背治疗,脊柱直接给踩断掉瘫痪了。所以这种情况下,发生严重事件的概率就会很大,所以一定要警惕。

家庭医生在线:早期确诊对多发性骨髓瘤患者有什么意义?

王亮副主任医师:不光是多发性骨髓瘤,对于很多种类型的肿瘤早期发现早期诊断,都是非常重要的。因为很多肿瘤你早期诊断,它的治愈率就会更高一点。对于多发性骨髓瘤早期诊断也是可以做到的,但是目前在国内,很多患者都是出现了症状,才去医院里边看,发现的时候大多数都是处于晚期。一般患者可能会有各种各样的,骨头破坏、肾功能异常或贫血是根据这个来判断骨髓瘤的晚期。早期能不能通过体检来发现,这个时候需要非常有专业知识的,医务人员才能够发现。比如常规每年做一次体检,体检的时候做血常规,如果发现有贫血了,这个时候可能会建议他去血液科去看一下。血液科大夫有可能往这个方向去查,到底是什么原因导致的贫血,有可能会发现骨髓瘤。另外做体检的时查生化常规,比如肝功能、肾功能,其中有一项叫做球蛋白,如果球蛋白显著升高,有专业知识的医务人员一看,这个病人有可能是多发性骨髓瘤,在经过相应的检查,也能够早期的诊断。所以虽然大多数患者,不能够早期诊断,但是如果碰到经验非常丰富的还是可以的。

家庭医生在线:多发性骨髓的典型症状?

王亮副主任医师:多发性骨髓瘤的症状有很多种,所以导致患者来看病的时候,可能经常不是来血液科,而是去到了骨科。因为百分之七八十的患者,都是因为骨头疼痛来就诊的。骨头疼痛去到骨科一检查,发现要么有骨折,要么有严重的骨质疏松,要么有脊柱的压缩性骨折,这个时候来骨科来检查,骨科老师如果能够意识到有骨髓瘤疾病,他可能做相应的检查可以确诊。如果他没有这方面的认知,可能患者就发生了漏诊,这是一方面。另外还有一方面,大概30%左右的患者,一开始来的时候是以肾功能不全来就诊。肾功能不全的很多患者,有双下肢的水肿,或者尿液里边的泡沫比较多,尿蛋白比较多。这个时候他去肾内科去看病的,肾内科老师现在对多发性骨髓瘤的认识,也越来越深刻。所以经过相应的检查,也能够确诊疾病。当然还有一些患者,是因为贫血来到学科来检查最终来确诊。

家庭医生在线:为什么多发性骨髓特别容易漏诊误诊?

王亮副主任医师:骨髓瘤患者的临床表现并不是特别特异的,除了贫血好多患者会来到血液科,其它比如以骨头疼痛去骨科就诊,比如以肾功能不全去肾内科就诊,或者一些心功能不全去心内科就诊。这些相应科室,比如骨科、肾内科,或者是心内科的老师,如果对多发性骨髓瘤,没有比较清楚的认识,他可能不去进行相关方面的检查,不做这方面检查就容易漏诊。所以目前开展MDT(多学科协作诊疗),这个时候经常会把肾内科的老师、骨科的老师、心内的老师聚到一起,针对一些病例进行综合的讨论,使得对这方面有比较深刻的认识,这样也是减少的漏诊发生率。

家庭医生在线:早期诊断多发性骨髓要做哪些检查?

王亮副主任医师:对于早期诊断多发性骨髓瘤,对很多患者不太现实。因为尤其是在中国,如果他不常规进行体检,没有症状是不会去医院的。一旦有了症状,比如骨头疼痛或者肾功能不好,去医院这个时候多数情况下已经到了晚期。能否早期诊断,我们提倡患者每年规律地进行体检,在体检过程中,如果做血常规发现患者有贫血,或者做生化常规,发现患者的球蛋白升高,再进行下一步的检查,就很有可能能够早期的发现这部分患者。

家庭医生在线:目前治疗多发性骨髓有哪些方法?

王亮副主任医师:目前对于多发性骨髓瘤,最常用的治疗手段还是叫做靶向免疫治疗,也就是有些靶向药物,联合一些化疗药物,就能够取得比较好的效果。当然除了这些靶向药物、化疗药物之后,还常规地进行自体干细胞移植。自体干细胞移植是利用患者自身的造血干细胞事先取出来,然后给患者打非常大剂量的化疗,再把这些干细胞回输回去,这样有助于患者的恢复,自体干细胞移植能够使患者的生存状况得到显著的改善。当然如果一旦复发之后,现在还有非常好的手段也是CAR-T细胞治疗。目前国内外研究报道,采用CAR-T细胞治疗难治复发的多发性骨髓瘤,有将近80%到90%的有效率。所以又给这些患者,带来非常好的消息。目前珠江医院血液科在这方面也开展了,相应的临床研究,患者也得到了非常大的获益。

家庭医生在线:多发性骨髓瘤早期与晚期的治疗效果有区别吗?

王亮副主任医师:首先骨髓瘤判断分期它跟淋巴瘤是不一样的,它不是看肿瘤分布的范围广泛。因为骨髓瘤它就发生在骨髓里边,全身的骨骼里边都有骨髓,所以它肯定是全身分布的。骨髓瘤的分期是根据两个指标来判断,根据血清里白蛋白水平,还有血清β2微球蛋白的水平,来分为一期二期三期。不同分期它采用相应的治疗方法之后,它治愈率是不一样的,它们治疗的效果是不一样的。比如对于早期可能有70%左右的生存,对于晚期可能大概只有百分之三四十的生存。但是大多数患者来的时候,可能都已经处于中晚期的状况,而且还有问题是目前多发性骨髓瘤是不能治愈的。现在所有的手段用在一起,能够最大程度的,延缓它复发的时间,使得多发性骨髓瘤变成一种慢性病,可控制性的疾病,但是目前还谈不到治愈。

家庭医生在线:在治疗多发性骨髓瘤过程中应该注意哪些问题与误区?

王亮副主任医师:对于多发性骨髓瘤,首先第一个是诊断的问题。因为骨髓瘤患者,最开始因为症状的不一样,有些骨痛到骨科,肾功能不好到肾内科,贫血到血液科。首先是漏诊的问题,如果把这些问题解决了之后,就在后期的治疗方面我们提倡MDT,也就是多学科协作诊疗。因为患者有很多的症状,在治疗过程中可能会出现,骨头的破坏,这些骨质破坏就需要骨科进行,相应的支持治疗。如果患者的肾功能进一步恶化,需要肾内科做透析的支持治疗。所以可以看出骨髓瘤的治疗,它涉及了很多的科室。另外除了针对多发性骨髓瘤本身肿瘤的治疗,靠靶向免疫治疗,或者是化疗或者是移植,还要密切关注患者的一些并发症,就像骨头破坏骨折,比如肾功能不好等等。一定要在这方面做足了功课,这样子才能够使患者的生活质量,得到很大的提升。

家庭医生在线:多发性骨髓瘤治疗强调足量、足程的标准化治疗,其重要性是什么?

王亮副主任医师:因为多发性骨髓瘤目前还不能治愈,可以把它变成一种慢性病,可控制性的疾病,这就需要长期的治疗,长期的来控制疾病。目前有很多的药物,可以进行长期的维持治疗,比如以前常用的沙利度安,还有现在已经进入医保,可以报销的来那度安,还有现在硼替唑米,都可以作为长期维持治疗。因为肿瘤细胞在体内,很大量的肿瘤细胞,通过最初的免疫化疗,只能去除其中的一小部分,更多的细胞是肿瘤细胞是通过后期的,长期的维持来达到消灭的作用的,所以一定要长期的,足量足疗程的去治疗。有些患者可能打了一个疗程之后,觉得不疼就不来了,一旦发生复发进展之后,它治疗起来难度,就要比开始的时候更难一点。所以要给患者做好教育,来的时候就要告诉他,病需要很长的过程,要做好心理准备,不能三天打鱼两天晒网,这样子是不可以的。

家庭医生在线:经过规范的治疗,多发性骨髓瘤患者能恢复到怎么样的程度?

王亮副主任医师:多发性骨髓瘤它的致残率还是比较高的。但是如果能够正确地认识疾病,一来的时候给患者非常规范的治疗,而且请相应的科室,比如骨科进行骨质破坏的评估,尽早的去干预它,这样子都能够减少患者,后期发生骨折或者瘫痪的发生率。而且有很多相关科室的保驾护航,基本上可以使患者达到,生活自理的地步。而且会通过不断地长期地维持治疗,也使患者定期的来医院随访观察,如果发现什么问题及时去处理,能够把这个病当成一种慢性病。就像现在高血压、糖尿病一样,患者每天口服一些高血压药物,就可以把血压控制得很好,每天通过口服降糖药或者打胰岛素,就能够控制的很好。同样都多发性骨髓瘤,通过这样标准的治疗,长期的维持也能够达到地步。

这种病例是很多的,我现在手上有个患者。今年大概是60岁,他诊断疾病的时候50岁,最开始还没有一些新靶向药,通过老的一些化疗方案,取得了缓解。后期给他做了自体干细胞移植,大概缓解了五六年的时间,又再次复发。复发的时候已经有一些靶向药物,比如硼替唑米、比如来那度胺,给患者采用了硼替做米为主方案,又再次取得缓解。后边采用沙利度胺,经长期的维持治疗,当然两年前又复发,复发的时候换用以来那度胺为基础的一些方案,又再次取得缓解。目前患者还是采用来那度胺,作为长期的维持治疗,可以看出经过这十年的治疗,患者仍然处于比较良好的状况,没有明显的贫血,没有明显的骨头的破坏,如果不说他有病你很难看出来,在临床有很多患者,患者之所以能够存活这么长时间。就因为他的依从性非常好,他接受了比较规范化的治疗,所以我相信对这个患者,未来还有很长的路可以走。那如果再复发,现在有CAR-T细胞治疗,可以进行CAR-T治疗,再次取得缓解,而且现在又上市了新药,叫做伊沙佐米口服的靶向药物。

我相信随着这更多的新药出现,我们患者生活的时间会越来越长。当然最终的目标,还是尝试去治愈肿瘤。现在新的技术手段,比如CAR-T细胞治疗,确确实实能够使很多患者,肿瘤细胞消除得非常好,达到了既往所不能达到的缓解深度。那我相信其中有一些患者,就能够达到治愈的程度,我相信在不久的将来,大概十年左右,有可能取得治愈的这样效果。

家庭医生在线:自体干细胞移植对治疗多发性骨髓瘤有何作用?在做移植时要注意什么?

王亮副主任医师:目前自体干细胞移植,其实观念是大剂量化疗,只是采用干细胞来支持大剂量化疗。常用的大剂量化疗方案是马法兰,用的是200毫克每平米,这个剂量是非常大的,如果没有患者自体干细胞支持,可能它的骨髓就不能完全恢复。大剂量化疗能够最大程度地,消灭他体内的这些骨髓瘤细胞,目前很多研究已经表明,自体干细胞支持下的,大剂量化疗能够使患者,复发的概率得到显著的降低。比如如果不做移植,可能百分之六七十的复发率,或者它的复发时间一年左右,但如果做了移植,有可能延缓到两三年甚至更长,移植对患者来说,还是很好的手段。当然现在做移植,它是有年龄限制,在国内一般做到65岁左右,但是国外有可能到70岁甚至75岁,但这主要是看患者的身体的状况。做移植有没有风险?首先来自体干细胞移植,目前来看没有太大的风险,像异基因造血干细胞,可能存在移植相关的死亡率,其他的并发症可能多一点。自体这方面来是已经很成熟了,大家不要有过多的顾虑,只要身体状况允许、年龄合适,还是争取在一线治疗的时候,就把移植放进去。

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