【摘要】&; 目的 通过超声观察软组织内金属异物，并与Ｘ线结果进行对照的方法，分析超声诊断的优势和不足。 方法 对一名足底嵌入金属异物的典型病例进行Ｘ线及在 体、离体超声检查，记录图像和进行分析。 结果 Ｘ线所显示金属异物的形状大小与术后取出的实物完全相符。超声显示的异物形状与实物有明显的差异。但临床 医生仅参考Ｘ线片未能取出异物，而在超声定位下手术成功。结论 Ｘ线对金属异物的形态判断准确可靠，但定位精确度不够。超声定位不仅非常精确，还能在术中跟踪定位。但由于超声的某些物理特性，容易出现伪像，干扰了对异物形状的判断。所以将两者对照比较才是诊断软组织内金属异物的可靠方法。
【关键词】&; 超声；Ｘ线；金属异物；伪像
Ｘ线片能清楚显示异物的形状和大小以及异物与临近骨质的关系，但受技术设备限制难以对异物作出精确定位，影响手术的成败。随着超声诊断技术和仪器的迅速 发展，超声不仅可简单对异物快速作出诊断，而且具异物定位的精确度达到１ｍｍ左右。本文通过分析一例参照Ｘ线片手术失败后经超声术前定位术中跟踪定位而顺 利取出异物的典型病例，评价超声对金属异物诊断的价值和易产生的伪像进行探讨。
材料和方法
一、研究对象
６６岁男性患者，职业为铁匠，今年五月金属异物进入左足底，八月因左足感染到外院就诊，该院Ｘ线摄片发现金属异物，予切开排脓及抗感染治疗，但术中没能 找到异物。九月来我院进一步治疗，但在仅参考Ｘ光片的条件下再次手术仍然未获成功。最后在超声定位下取出异物。异物为一金属薄片，总长约１５ｍｍ，头部尖 细，弯曲成钩状，柄部边长约９ｍｍ，尾端宽３．７ｍｍ。（注：柄部由于手术钳用力夹取而变弯曲，以后的离体超声观察是在恢复原样后进行的。）
二、仪器和方法
１． Ｘ线左足正斜位片
２． 使用ＨＤＩ ５０００—Ｘ Ｒｅｓ彩色多普勒超声诊断仪，探头频率５～１２ＭＨｚ，将探头置于左足底平行于第五蹠骨的位置，左右稍加偏转寻找异物，记录图像并测量。并在术中多次跟踪定位。
３． 使用ＨＤＩ ５０００—Ｘ Ｒｅｓ彩色多普勒超声诊断仪将术中取出的金属薄片进行离体超声观察，方法如下：用细线将异物悬挂置于水槽内，将探头浸入水槽内对其进行观察，探头位置在金 属片的长轴侧面对其纵切，探头略加偏转（见图２），记录图像并测量。使用上海肿瘤医院ＧＥ ７３００超声诊断仪在水槽中进行金属异物的实时三维观察。
４． 模拟试验：将任意金属片裁剪成边长３０ｍｍ，两个底部分别长５ｍｍ和３ｍｍ的梯形，同样在水槽中观察并测量。探头位置亦在金属片的长轴侧面对其纵切，探头略加偏转。
结果
１． 左足ｘ线片示：左足金属异物，左足第五蹠骨质改变。并可以看出异物形状大小与实物相同。 ２． 超声检查显示：左足底板外侧缘距皮肤８．５～１０ｍｍ处见两条强回声带，一条长９．３ｍｍ，一条长７．９ｍｍ，并形成夹角，尖端相距１．４ｍｍ，尾端相距３．７ｍｍ，两条强回声带之间为软组织样回声。提示：左足底板外侧缘异物。 ３． 离体超声观察显示：尖部为钩状强回声，柄部为两条强回声带，长约９ｍｍ，并形成夹角，尾端相距３．７ｍｍ，两条强回声带之间为无回声。三维重构显示：尖部亦为钩状，柄部出现“中空”的现象——内部为无回声，但强回声轮廓与实物完全相同。４． 模拟试验金属片超声观察显示：两条强回声带，长约３０ｍｍ，两端分别相距约５ｍｍ和３ｍｍ，两条强回声带之间为无回声。
讨论
一般而言，金属异物的诊断并不困难。Ｘ线片能清楚显示异物的形状和大小，以及异物与邻近骨质的关系。然而，由于技术设备限制，Ｘ线难以做到对异物的精确 定位。而超声定位可精确到１ｍｍ左右，且简单快速，颇有优势。再者金属异物会随肌肉收缩而游走，这种现象在术前术中都会发生，所以时常出现Ｘ线定位后而术 中却找不到异物。而超声可在术中跟踪定位并且依照手术医生的要求进行不同角度的观察测量，对手术有极大的价值。但由于超声的一些物理特性，会导致伪像的产 生，如以上病例金属薄片的“中空填充”现象，就是两种伪像的混合表现。我们知道当入射声束垂直于大界面时，回声反射最强，入射声束与大界面垂直轴形成的角 度≥２０°时，则几乎检测不到回声反射［１］。病例中声束与金属“柄”大平面垂直轴形成的角度非常大（＞＞２０°），所以内部回声失落，出现“中空”现 象。金属“柄”的尾端边缘由于与声束几乎平行，所以回声也失落，只剩下两条因边缘粗糙与周围物质声阻抗差别大，致使散射增强而形成的强回声边［１］。此外 当病灶尺寸小于声束宽度或虽然大于声束宽度，但部分处在声束内时，由于病灶回声与周围正常组织的回声重叠，产生切片厚度伪像，或称部分容积效应［２］。病 例中的金属片非常薄，对其长轴侧面纵切且探头略加偏转时，两条边缘及周围组织（软组织或水）不在同一平面，却都在切片厚度内，叠加出现在一个声像图上而产 生两条强回声边之间被软组织或水“填充”的现象。三维超声虽然使金属片的轮廓更真实地显示出来，但“中空填充”现象依然存在，所以三维超声也不能避免所有 伪像的发生。伪像会干扰我们对异物形状的判断，同时给手术医生带来困惑。为了提高超声诊断率，理论上我们可在检查中多方位多角度地观察以避免一些伪像，但 在实际操作中有时会有阻碍。如以上病例在理论上应该将探头变换方向，使声束垂直金属薄片的大平面，使之产生混响伪像［１］，继而否定“中空 被填充”现象。但由于足部的结构和骨骼的阻挡，不可能做到使声束垂直金属薄片的大平面，故笔者认为，超声和Ｘ线相结合才是诊断软组织内金属异物最可靠的方法。
