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心力衰竭要如何治疗?
起搏器适合哪些患者安装

嘉宾介绍THE GUESTS

周淑娴 主任医师

中山大学孙逸仙纪念医院

擅长疾病: 心律失常及心力衰竭、冠心病、高血压、心脏瓣膜病等。

本期介绍THIS PAPER

心力衰竭是大部分心脏病发展到后期导致的综合征,心力衰竭最明显的症状是气紧,很容易和肺部疾病相混淆。而治疗心力衰竭要用到哪些方法?器械植入治疗又适合哪些患者?心力衰竭患者需要注意哪些问题?下面就请中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科副主任周淑娴教授为我们解答。

深度问答

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家庭医生在线:慢性心衰和急性心衰有什么区别?

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周淑娴教授:慢性心力衰竭和急性心力衰竭并没有时间的区分,有些慢性心衰病人在某些情况下可以转变为急性心衰,而部分病人一发病就是急性心衰。而急性心衰和慢性心衰的处理方式也有不一样的地方。

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家庭医生在线:为什么心力衰竭会出现呼吸不畅的症状?

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周淑娴教授:左心具有泵血的功能,而出现左心衰竭时心脏的血不容易泵出,就可能出现身体内其他组织与器官的血供不足,从而导致病人常有劳累的感觉。血无法从心脏泵出最容易淤积在肺里,这就会导致心衰的病人最初就表现为呼吸困难。

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家庭医生在线:严重心力衰竭的生存率有多少?

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周淑娴教授:四级是心力衰竭最为严重的阶段,三级稍微轻一些。但总体说来,一旦心力衰竭到了三级四级的严重阶段,预后是比较差的,五年生存率一般是50%左右。

访谈实录Interview record

家庭医生在线: 心力衰竭多见于老年群体 年轻人会不会也有心力衰竭?

周淑娴教授:其实心力衰竭不是一个单独的疾病,它是一个临床综合征。什么叫临床综合征呢,就是大部分有心脏病的病人在这些疾病发展到一定程度,就是心脏病发展到后期。这个病人的心脏收缩功能或者是舒张功能不好,引起心脏泵血功能的下降。这个泵血功能下降不单是引起器官组织的供血不好,而且很多血泵不出来淤到肺、淤到体循环引起的临床表现。其实从它的定义来说,心力衰竭是发生在各种不同的心脏疾病的病人。心脏疾病多见于老人家,但是也有很多的年轻人心脏疾病发展到一定程度,会出现一个心力衰竭,所以心力衰竭不单只是老人家多见,青少年也会出现的。

家庭医生在线:心衰有哪些典型的症状表现?

周淑娴教授:心力衰竭我们讲有两种情况,一般讲的心力衰竭有左心衰竭跟右心衰竭,大部分是左心衰竭。不同的心力衰竭它的表现是不一样的,比如说左心衰竭是最常见的,左心是一个泵血的器官。衰竭就是没力气,如果心脏泵血不出去的话,组织与器官的血供不好,会怎么样呢?病人会很劳累。另外血泵不出去它会淤到哪里?淤到肺里面。所以很多时候病人首先的表现就是一个呼吸困难,这种呼吸困难有不同程度的。最轻的时候这个病人平时的日常生活工作,他就觉得比原来的气不够了,比如说原来走二楼三楼都很好的,现在走一楼都不行了。到一定程度这个病人坐在那里都会出现这个气急。如果是更严重的阶段是什么样呢?这个病人躺都躺不下去,晚上睡也睡不平,他就坐在那里气促的非常明显。比如说急性肺水肿、端坐呼吸,这种是最严重的状态。

右心衰竭比较少见,右心的功能是用来做什么呢?用来储纳体循环回来的血。如果右心功能不全,这个血泵不到肺里面它就淤到胸腔、肝脏、下肢。所以右心功能不全的病人表现为下肢肿、肚子胀或者这个病人胸腔也有胸水。临床上最常见的是左心衰竭。当左右心同时受累的时候容易出现全心衰竭。

家庭医生在线:有哪些疾病的症状容易与心衰混淆?

周淑娴教授:心力衰竭最主要也是最常见的表现就是气紧,这种气紧其实除了心脏的情况,当然其他的疾病也会出现。比如说肺部的疾病,比如说这个疾病是一个慢性的肺部疾病它也表现为一个气紧,有些病人是一个急性哮喘他也会引起气紧。另外还有一些病人,就是除了肺方面的其他系统疾病,比如说贫血,这个病人也会出现气紧。

家庭医生在线:心衰应该怎么进行规范化的治疗?其治疗的预后效果怎样?

周淑娴教授:关于心力衰竭的治疗首先看这个病人有什么基础心脏病,刚才讲的很多心脏病发展到后期到一个严重阶段就出现心力衰竭。所以他首要的治疗方案就是要治疗他的原发病。比如说这个病人是冠心病心肌缺血,那怎么办呢?那我们肯定要给他改善心肌缺血的治疗,不管是药物好还是非药物好,非药物包括放支架、搭桥等等。另外也有以前很常见的,年轻人得的风湿性心脏病,就是瓣膜有问题的。这个瓣膜的问题很多时候用外科来处理。这些基础疾病治好了之后,这个心力衰竭才能够治得好。

家庭医生在线:得了心力衰竭该怎么办?

周淑娴教授:心力衰竭的病人为什么出现这些症状,它主要是一个血流动力学的紊乱引起的,得了心衰要怎么办呢?我们一定要给病人减轻心脏的负荷,这个负荷包括前负荷后负荷。什么叫前负荷,就是这个水不要太多了,就是血容量不能太多。另外它的后负荷,血压不要太高。如果是心力衰竭,衰竭的很严重,减轻了前后负荷它还是出现症状的话怎么办,那我们要给他强心(增强心脏收缩力)。

这样的治疗是针对他的血流动力学紊乱的方面进行处理的,但是对于心衰的病人纠正血流动力学的紊乱是不够的。我们治疗的目的一个是缓解症状,第二很重要的希望这个病人的心力衰竭不要进展的太快,第三个很重要是要改善他的预后。所以针对血流动力学的紊乱进行的治疗只是改善症状,另外很重要很重要的就是刚才的第二点第三点,要怎么样延缓他的发展,另外还要改善他的愈后。关于这方面的处理,这个就是我们要针对病人心力衰竭体内的变化,就是神经内分泌的激活进行处理,这个处理包括我们现在很常用的,就是一些药物去阻断这个病人神经内分泌的异常的激活。比如说一些药物,具体的话比如血管紧张素的转换酶抑制剂、血管紧张素受体的拮抗剂、交感神经的抑制剂等等方面都是针对这方面的药物的治疗。

刚才我们介绍药物方面都是针对心力衰竭的,另外一个方面是非药物的处理,我们装一个起搏器。这个起搏器不是一般的起搏器,我们发现心衰的病人左右心室不协调的工作,不协调的收缩,不协调就会影响病人的心功能。那怎么办呢?那我们就给它从不协调变成协调,就是装一个心脏的起搏器,我们叫同步化治疗,英文缩写叫CRT的治疗(来改善心功能)。 第二方面针对这个病人恶性心律失常,(心力衰竭的病人容易发生恶性心律失常 容易猝死),我们还有一个仪器叫埋藏式的心脏复律除颤仪。病人装了这个仪器之后,一旦发生恶性心律失常,这个仪器可以把病人的异常心律失常鉴别并电回来,变成正常的心律,挽救病人生命。

家庭医生在线:安装同步起搏器CRT 或埋藏式复律除颤器ICD有没副作用?

周淑娴教授:关于器械植入方面,在我们心血管领域是很常用的一个治疗的方法。其中包括缓慢心律失常的装起搏器、心力衰竭的装CRT起搏器、预防心脏性猝死的安装ICD。其实起搏器发展已经几十年时间了,包括起搏器的功能不断的发展用于不同的病人,起搏器植入都是一个介入的方法,就是微创的方法。先把电极(通常说的电线)经过血管放到心脏,然后这个仪器就放在皮下,手术不是很大的手术,也不排斥。第二这个起搏器要放在体内后,它需要工作的时候,比如说它需要起搏的时候它就起搏,如果需要它电除颤的时候它就除颤,它主要是有准确的检测功能,就是看着你的心脏跳,你的心脏跳的不规则它就会处理,你的心脏不跳它就会带动你的心脏跳。

家庭医生在线:心力衰竭治疗要达到什么目的?

周淑娴教授:心衰治疗达到三大目的,第一目的:改善病人心衰的表现症状。心衰很典型的症状,刚才讲了气紧、水肿等等方面,我们要改善病人这些症状,改善症状也是改善病人的生活质量,就是关于血流动力学紊乱的纠正方面。第二方面这个病人有基础心脏病有些基础心脏病不能一下子把它去除,这个心衰有可能还在发展中,我们治疗的目的是怎么样延缓它的发生。第三方面改善心衰的病人的预后,如果是重度心衰病人,五年的生存率是40%到50%,所以我们心衰的治疗目的很重要就是改善这个病人的愈后,延长病人的生命。

家庭医生在线:除了药物治疗,心力衰竭还有哪些治疗方法?

周淑娴教授:十几年来关于非药物治疗方面发展很快,目前的研究发现这个心力衰竭往往是发生在心肌的收缩功能不全,这个收缩功能不全不单是左右心室的收缩不同步,还有左心室内的收缩不同步。关于器械植入方面的治疗,很大的进步就是用起搏器的治疗。这个起搏器不是一般的起搏器是使到心脏的左右心室的同步性能改善,使心脏从不同步变成同步,那这个我们叫心室的同步化治疗,也就是英文的简写叫CRT治疗。第二个方面有些心衰的病人,心功能严重下降的病人很容易产生一个恶性的心律失常,恶性的心律失常容易猝死。

虽然心功能改善了,但是容易出现恶性心律失常。我们植入另外一种所谓起搏器,跟刚才的起搏器不一样,叫做埋藏式的心脏复律除颤仪,这种是预防病人猝死的。如果这个病人发生恶性心律失常,这个仪器能够监测到这个病人发生恶性心律失常可以给他电复律或除颤回来。就是我们平时看电视看病人抢救的时候,从体外给他电复律把他电回来的这种仪器,把这么大块的仪器缩成一个很小的仪器放在体内。

是不是全部病人都需要植入这些仪器,我们从医学方面是有标准的,要检测到这个病人心室不同步了我们就做CRT的治疗。怎么样检测?我们很简单,一个是看这个病人的心电图,如果这个病人的心电图波形达到一定的标准,宽度很宽,达到一定的标准,那我们做CRT的治疗。如果这个病人不宽的心电图波形,这个病人CRT就不适合的。但是这个病人心功能是严重下降,比如说我们做彩超,左室的射血分数小于35%的,这种病人都适合装心脏的埋藏式复律除颤仪,简称叫ICD。刚才讲了CRT与ICD的植入是取决于病人的心脏收缩的同步性,如果同步性好的那我们就做ICD,如果同步不好的话我们就做CRT。但是凡是适合做CRT的病人都适合做ICD,所以我们现在做的起搏器一般做的都是CRTD。为什么叫CRTD,就是又有CRT的功能又有ICD的功能,两个仪器的功能合在一起就叫CRTD。

家庭医生在线:心衰患者平时在饮食和生活上应该如何护理?

周淑娴教授:心力衰竭因为它是一个慢性疾病,对于病人的生活,平时的工作我们也要给病人一个指导。心衰的病人首先急性期,比如说很重的时候,病人只能休息。这些病人你叫他活动,他活动耐力也是明显下降的。心衰缓解了之后就可以慢慢地活动,也不能长期躺在床上,长期躺在床上容易发生肺炎、下肢的静脉血栓形成等等方面。活动就要看病人心功能状态的改善而采取不同的运动量,慢慢增加。比如说慢走 ,比如说走的时间强度要慢慢增加,这个是关于休息运动方面的。

第二方面关于饮食方面的,刚才我都讲过了心力衰竭很多时候是有诱因的,饮食对心衰的病人真的很重要,比如说这个病人平时很喜欢喝一些流质东西。比如说广东人很喜欢喝汤,一碗汤两碗汤下去这个病人可能就心衰了;另外北方人很喜欢吃味道比较浓重的食物,盐分比较多的也是容易心衰,所以饮食方面这个是非常重要的,这是关于心衰方面。另外很重要的,这种病人不能受凉。刚才也讲到一个诱因,心衰的病人肺淤血抵抗力会下降,容易发生肺部的感染,反过来肺感染了又加重了心衰,所以这个病人一定要避免受凉,这个也是非常重要的。

家庭医生在线:心衰的类型有哪些?

周淑娴教授:心脏有四个心腔,有左心室,右心室。我们讲的心力衰竭主要是心室方面的衰竭,当然我们还有两个心房。左心室右心室分别有左心衰右心衰,大部分时间我们看到的心力衰竭主要是一个左心衰竭。从心衰的发展的缓急,就是它来的快与慢,我们分急性心力衰竭和慢性心力衰竭。慢性心力衰竭就是一个慢性的过程,急性心力衰竭跟慢性心力衰竭没有一个时间的区分,有些病人是慢性心衰在某些情况下可以变成急性心衰,有些病人一发病就是急性心衰。

家庭医生在线:急性心衰该如何处理?

周淑娴教授:急性心衰和慢性心衰在处理方面还是有不一样的地方,其实急性心衰的处理,作为一个病人的话你就交给医生了,这种情况要马上到医院来。为什么,急性心衰不及时处理的话病人会死亡的 ,这个是很严重。这在心血管来说是很严重的一个疾病,急性心衰的病人一定要到医院马上进行抢救,急性左心衰如果真的在其他地方发病。首先第一马上打急救车马上送医院,在这个等待的过程里面,病人不能躺下去,要扶着病人坐在椅子上或者是床边,第三如果家里有氧的话,马上给他吸氧。

家庭医生在线:心衰要做哪些检查?

周淑娴教授:心衰病人都有基础心脏病 虽然有临床的表现,但是有时候我们也需要临床的辅助检查来诊断这个病人是否心衰,还是其他方面引起的类似心衰的症状。心衰的检查首先是疾病病因的检查,比如说这个病人做心电图、做心脏彩超、做冠脉造影,让我们能够甄别这个病人究竟是什么病因。比如说这个病人做冠脉造影,这个病人是不是缺血心脏病;这个病人做心脏彩超,这个病人是不是心脏瓣膜病。这些检查就是要寻找这个病人心衰的基本病因,这是第一方面的。

第二方面究竟这个病人虽然有基础心脏病,是不是心衰,我们可以从几个方面来进行判断这个病人是否心衰。第一方面我们抽血可以检查,抽血我们检查有些指标,医生告诉你这个指标很明显的增高了,提示心衰了;第二个方面一些器械方面的检查,比如说心脏彩超,心脏彩超我们直接可以测量,这个病人的泵血功能怎么样,如果这个病人泵血功能下降的话那这个病人提示心衰。第三方面除了心脏彩超方面,还可以其他的,比如说核素的心血池造影,这些也可以提示病人心脏的收缩功能或者舒张功能有没有发生改变。另外还可以做心脏的造影,比如说左心室造影,做冠脉造影的时候同时给他做一个左心室造影,可以发现这个病人的心功能是不是下降。

家庭医生在线:心衰和房颤有什么关系?

周淑娴教授:心力衰竭是因为心室泵血功能下降,心功能的下降引起肺部的血液或者是体循环的血液淤滞了,尤其是左心室功能下降的时候它容易引起左房的血进不到左室,这个时间越长心房压力越大。房颤多数发生在心衰时间比较长,心房容积撑的比较大的时候发生的。其实房颤是一个独立的心律失常,但是在心力衰竭的时候,在心房的压力跟心房的大小发生改变的时候容易发生房颤。

发生了房颤之后有什么不好呢?一是心衰病人容易房颤,这是刚才讲了,第二房颤又反回来加重这个病人的心衰。刚才讲了在心衰的诱因里面,房颤是一个很主要的诱因。另外房颤除了加重心衰之外,很重要的,房颤就相当于心房失去它的收缩功能、搏血功能。不管是心房肌还是心室肌都要同步收缩,心肌团结在一致同步收缩才能搏血出去。如果是房颤的话,血就相当于在心房基本不流动,不流动的话很容易长血栓,而且90%的血栓长在左心耳的位置。心耳一长血栓,随着心脏血流的流动,血栓容易冲到体循环里面。包括脑,就是脑中风、脑栓塞;如果是冲到其他的地方比如说肾,比如说肠系膜,相应的一些血管堵塞了,就容易引起肾动脉栓塞、肠系膜动脉的栓塞或者是周围的肢体的栓塞,所以这个危险还是很大的。关于房颤方面跟心力衰竭方面,如果心衰改善好了房颤也会减少,房颤处理好了心衰也容易缓解,所以它们两个之间是相辅相成的两个疾病,互相影响。

编辑:郑梦雪   主编:郎成林   监制:邹莲   特别鸣谢:中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科