关于胆结石

考虑以药物溶石，主要是鹅去氧胆酸和其衍生物熊去氧胆酸。多喝水，必要时采取手术治疗。

胆结石的治疗与预防可由药物(溶解结石),外科手术(取出结石)或日常饮食治疗方法(控制胆结石的形成)及最新的超音波震荡法除去结石.基本上,若无自觉症状,对健康并无大碍,应不需考虑手术治疗,但若发生合并症或情况严重时.就应切除胆囊以免危及生命.

第四节  胆  石  病    概述  胆石病(cholelithiasis)包括发生在胆囊和胆管的结石,是常见病,多发病.随着人民生活水平的提高,我国胆石病的特点发生了明显变化.1981年以前的调查资料显示,我国胆管结石的发病率比胆囊结石高,胆色素结石比胆固醇结石多.1983~1985年,对全国11342例胆石病调查的结果显示,胆囊结石发生率已高于胆管结石,胆固醇结石已多于胆色素结石.胆石按其化学组成成分的不同分为三类(图44-7)：(1)胆固醇结石：组成成分以胆固醇为主,含量占80％以上.呈白黄,灰黄或黄色,形状和大小不一,小者如砂粒,大者直径达数厘米,呈多面体,圆形或椭圆形.质硬表面多光滑,剖面呈放射性条纹状.X线检查多不显影.80％胆固醇结石位于胆囊内.(2)胆色素结石：含胆色素为主,呈棕黑色或棕褐色,形状大小不一,可呈粒状,长条状,甚至呈铸管型,质松软,易碎,一般为多发.剖面呈层状,可有或无核心.松软不成形的胆色素结石,形似泥砂,又称泥砂样结石,主要发生于胆管内,常与胆道感染有关.另有一种黑色素性结石,呈黑色或棕黑色,质硬,圆球状,由不溶性的黑色胆色素多聚体,各种钙盐和粘液糖蛋白组成,几乎均发生于胆囊内,常见于肝硬化和溶血病病人.(3)混合性结石：由胆红素,胆固醇,钙盐等多种成分混合组成.根据其所含成分的比例不同而呈现不同的形状和颜色.剖面呈层状,有的为中心呈放射状而外周呈层状.因含钙盐较多,X线检查常可显影.混合性结石约60％发生在胆囊内,40％在胆管内. 一,胆囊结石    胆囊结石(cholecystolithiasis)主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石.本病主要见于成年人,女性常见,尤以经产妇和服用避孕药者常见,男女之比约为1∶3.但随着年龄增长其性别差异减少,50岁时男女之比为1∶1.5,老年人中男女发病率基本相等.这可能与雌激素在胆囊结石形成中的作用有关.胆囊结石的成因十分复杂,是综合性因素所致.目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变,导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态,易于沉淀析出和结晶而形成结石.另外,胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子,可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成.此外,胆囊收缩能力减低,胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成.临床表现  约20％~40％的胆囊结石病人可终生无症状,而在其他检查,手术或尸体解剖时被偶然发现,称为静止性胆囊结石.也可以表现为胆绞痛或急,慢性胆囊炎.症状出现与否和结石的大小,部位,是否合并感染,梗阻及胆囊的功能有关.有症状型胆囊结石的主要临床表现为：(1)消化不良等胃肠道症状：大多数病人仅在进食后,特别是进油腻食物后,出现上腹部或右上腹部隐痛不适,饱胀,伴嗳气,呃逆等,常被误诊为“胃病”.(2)胆绞痛是其典型表现：当饱餐,进食油腻食物后胆囊收缩,或睡眠时体位改变,结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部,胆囊排空胆汁受阻,胆囊内压力升高,胆囊强力收缩而发生绞痛.疼痛位于上腹部或右上腹部,呈阵发性,可向肩胛部和背部放射,多伴恶心,呕吐.(3)Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石,可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘,以及反复发作的胆囊炎,胆管炎及梗阻性黄疸,称Mirizzi综合征(图44-8).其发病率约占胆囊切除术病人的0.7％~1.1％.解剖学变异,尤其是胆囊管与肝总管平行是发生本病的重要条件.(4)胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时,胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收,并分泌粘液性物质,而致胆囊积液.积液呈透明无色,称为“白胆汁”.(5)其他：①小的结石可通过胆囊管进入并停留于胆总管内形成继发性胆管结石；②进入胆总管的结石通过Oddi括约肌可引起损伤或嵌顿于壶腹部引起胰腺炎,称为胆源性胰腺炎；③因结石压迫可致胆囊十二指肠瘘,结石可经胆囊排至小肠引起肠梗阻,称胆石性肠梗阻；④结石及炎症的反复刺激可诱发胆囊癌变.诊断  临床病史和体检可为诊断提供有益线索,但确诊需依靠影像学检查.B超检查发现胆囊结石即可确诊,正确诊断率在96％以上,是首选方法.口服法胆囊造影显示为胆囊内充填缺损,对诊断有一定帮助,且可了解胆囊功能.CT,MRI虽也可显示胆囊结石,但价格昂贵,不宜常规采用.治疗  胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法,效果确切.对于有症状和(或)并发症的胆囊结石,应及时行胆囊切除术.对于无症状的胆囊结石,一般认为不需立即行胆囊切除,只需观察和随诊,但有下列情况时,应及时考虑手术治疗：①口服胆囊造影胆囊不显影；②结石直径超过2~3cm；③合并瓷化胆囊；④合并糖尿病者在糖尿病已控制时；⑤有心肺功能障碍者.因后两种情况,一旦急性发作或发生并发症而被迫施行急诊手术时,危险性远较择期性手术大.总的趋势是对年轻人采取较积极的手术态度,对老年人则采取较保守态度.行胆囊切除时,如有下列情况应同时行胆总管探查术：①术前已证实或高度怀疑有胆总管结石(choledocholithiasis),包括有梗阻性黄疸的临床表现或病史；反复发作胆绞痛,胆管炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石,胆道梗阻或胆管扩张.②手术中扪及胆总管内有结石,蛔虫或肿块；或发现胆总管扩张,直径lcm以上,管壁明显增厚；胆囊结石小,可通过胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表现；或行胆管穿刺抽出脓性,血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒.因胆总管探查后需作T管引流,且有一定的并发症率.因此,有条件者应常规行术中胆管造影,以减少不必要的胆总管探查和提高探查阳性率.近年来,腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy,LC）已广泛开展,其手术适应证,禁忌证,操作方法等见附：腹腔镜胆囊切除术.对于年老,有严重心血管疾患等不能耐受手术的病人,可考虑溶石疗法.鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸对胆固醇结石有一定效果,但此药物有肝毒性,反应大,服药时长,价格昂贵,且停药后结石易复发. 附：腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy,LC）   腹腔镜手术是20世纪后期逐渐发展起来的一项新兴技术.20世纪90年代以来,发展迅速,现已广泛用于治疗普通外科,妇产科和泌尿科的多种疾病.在我国,在腹腔镜胆囊切除术已广泛开展和逐步完善的基础上,普通外科领域的腹腔镜手术,如胆总管探查术,阑尾切除术,疝修补术,高选迷走神经切断术,结肠癌切除术,脾切除术,肝囊肿开窗引流术等,也已逐步发展起来的.大量临床实践证实,经过充分的技术训练和良好的手术判断训练,腹腔镜胆囊切除术已被证明是最少发生并发症和治疗良性胆囊疾病的最合适的手术方法.胆囊的应用解剖  胆囊位于肝的胆囊窝内,延续Hartmann袋和胆囊管,最终汇入胆总管,其解剖概要详见本章第一节.通常,胆囊的动脉血供是来自于右肝动脉的单一的胆囊动脉,然而可有各种解剖变异(图44-9),在行腹腔镜胆囊切除术时,准确认清胆囊区域特别是胆囊三角区的局部解除关系,确认和分离胆囊管和胆囊动脉,对保证手术安全,成功和预防并发症的发生具有重要意义.腹腔镜胆囊切除术的适应证和禁忌证  腹腔镜胆囊切除术适用于无手术禁忌证的所有胆囊良性疾病.其禁忌证包括：①疑有胆囊癌者；②合并原发性胆管结石及胆道狭窄者；③肝硬化并门静脉高压者；④有凝血机制障碍及出血倾向者；⑤腹腔内严重感染及腹膜炎者；⑥妊娠合并胆石症者；⑦Mirizzi综合征；⑧合并胆肠瘘；⑨严重心肺功能障碍及不能耐受气管插管全身麻醉者；⑩腹腔内广泛而严重粘连者；⑩不宜建立人工气腹者.随着手术经验的不断提高,有些相对的手术禁忌证也逐渐扩展为手术适应证,如胆囊结石继发胆总管结石,急性胆囊炎,有上腹部手术史估计粘连不严重者也可考虑行腹腔镜胆囊切除术.术前准备  确定行腹腔镜胆囊切除手术后,应先作好包括病人心理准备工作,术前各项检查及全身准备在内的术前准备.术前应排空膀胱,留置或不留置胃管,使用预防性抗生素.急症手术病人应纠正水,电解质及酸碱平衡紊乱.手术操作步骤及方法1.麻醉及体位  使用气管内插管全身麻醉.病人取仰卧位,头高足低15°~20°,手术台向左侧倾斜15°,可使胃,大网膜,横结肠偏离右上腹,肝门下移,充分显露胆囊三角区.术者和第二助手位于病人的左侧,第一助手和器械护士位于病人右侧.2.建立气腹  为保证清晰的手术视野和进行诊断性和治疗性腹腔镜手术操作所需的足够空间,以及维持病人的正常生理功能,需将气体灌入腹腔以造成气腹.临床上通常采用CO2充气,因为CO2的弥散系数高,是机体代谢的终末产物,能很快被机体清除.CO2也极易溶于血液和组织中,且为非燃性气体,且发生气栓的危险性最低.CO2气腹可导致心律失常.过长的腹腔镜手术操作或因CO2潴留而导致心动过速和酸中毒.由于CO2有导致高碳酸血症的可能性,所以心脏病病人宁可采用N2O气腹.造成气腹时,通常开始先在脐上缘或脐下缘作一长约10~15mm的弧形切口,切开皮肤及皮下,提起切口两侧腹壁,用穿刺针（气腹针）通过切口,垂直穿透腹壁进入腹腔.当穿刺针穿过腹壁筋膜和腹膜时,术者有两次突破感.其他进路是采用切开腹壁,在直视下经过腹膜进入腹腔.任何进入或扩张腹腔的方法都应小心谨慎.不正确的腹部穿刺和气体充入,可导致出血或气体在腹壁内弥散,以及肠损伤和穿破腹内血管,筋膜或网膜等.经证实气腹针位于腹腔内后可开始以每分钟1~2L的低流量注气,然后逐渐加大流速至每分钟5~8L,手术时腹内气压应保持在12~15mmHg,既能满足手术的需要,并发症也较少.3.建立手术操作通道  建立腹腔镜胆囊切除术操作通道的常用方法为“四孔法”(图44—10),即：①A孔.气腹建立后,从脐孔处切口穿入10~llmm锥鞘,拔出穿刺锥后,将预热的腹腔镜经套鞘插入腹腔,接通充气导管保持气腹压力,连接摄像和监视系统,观察腹腔内情况并在腹腔镜监视下分别穿入另外三枚锥鞘.②B孔.右腋中线稍前方肋缘下2~3cm(相当于胆囊底部平面)作5mm的皮肤切口,穿入5~6mm锥鞘,退出穿刺锥,经此孔插入牵拉钳.③C孔.右锁骨中线肋缘下2~3cm切开皮肤5mm,穿入5~6mm锥鞘后拔出穿刺锥,经此孔插入牵拉钳.④D孔.剑突下4~6cm（相当于右肝下缘）作l0mm的皮肤切口,穿入10~11mm锥鞘,套鞘应位于镰状韧带的右侧,取出穿刺锥,经此孔可插入转换器,切割烧灼器,剪刀,钳夹器等.4.腹腔探查  探查时以脐部为中心,探查时镜身可旋转3600,了解整个腹腔情况,应仔细观察：①腹腔内有无粘连及肿块；②肝脏及脾脏的大小,色泽及质地；③胃十二指肠有无梗阻及溃疡；④腹壁的各穿刺点有无腹膜下出血；⑤胆囊的大小,炎症及粘连情况；⑥胆总管的直径及胆囊管的位置,胆总管,肝总管,胆囊动脉之间的解剖关系；⑦确定能否行胆囊切除手术.5.切除胆囊  助手用冲洗抽吸管抬起肝,显露胆囊后,术者左手持抓钳提起胆囊壶腹部,充分显露肝门部.首先应确认胆囊管.确认胆囊管的安全方法是沿着Hartmann袋的中部侧面用电凝分离钩切开其腹膜反折,通过将Hartmann袋提离肝床,将胆囊管向上向前牵引,可安全地确认Hartmann袋与胆囊管交汇处,以及胆囊管,胆总管,肝总管和胆囊动脉之间的解剖关系(图44-11).当胆囊管完全解剖分离后,在靠近肝总管侧0.5cm处,与胆囊管呈90°钳夹钛夹2枚,近胆囊颈部钳夹钛夹1枚,胆囊管远近端的钛夹间距应大于1cm,在远近端钛夹之间剪断胆囊管.将已切断的胆囊壶腹侧胆囊管向外侧及头端牵引,继续用电凝分离钩分离出胆囊动脉,对胆囊动脉不宜剥离得太干净,只要看清胆囊动脉稍作分离即可,以免血管细,组织少,钳闭不牢固或钛夹脱离.胆囊动脉需钛夹夹闭并电凝切断.处理完胆囊动脉,胆囊管后,提起胆囊颈部,使胆囊与胆囊床有一定张力,用电凝分离钩从胆囊床两侧在浆膜下解剖分离胆囊床,使胆囊完全脱离胆囊床.分离时小的出血点可用电凝止血,疑为较大血管时应上钛夹.顺利分离胆囊困难时,可作逆行分离.分离胆囊后,用电凝棒灼凝整个胆囊床（注意,不要用电凝棒灼凝胆囊三角区,以防造成胆管损伤）.然后用生理盐水冲洗胆囊床,吸净后再仔细检查胆囊床区有无出血及漏胆汁.有漏胆汁者应查明原因,采取相应处理.胆囊切除后可从剑突下方或脐部戳孔拖出.取出胆囊应根据胆囊的大小,胆囊壁的厚度及胆囊结石的大小和多少,在尽可能不扩大腹壁戳孔的同时采用下列不同的方法.①直接拖出法：适应于小胆囊,胆囊息肉,l0mm以内的单个胆囊结石.经套鞘放入大抓齿钳抓住胆囊颈,将胆囊颈及部分胆囊拉入鞘内,连套鞘和胆囊一起拖出腹壁.如拖出有困难时可用大血管钳伸入戳孔,扩大腹膜或筋膜孔,再拖出胆囊（图44—12）.②缩小胆囊体积后再拖出胆囊：适用于胆囊较大,结石大于l0mm或多发结石者.可用上法将胆囊颈拖出腹壁,剪开胆囊颈吸净胆汁,或由切口伸入取石钳,夹碎并部分取出结石后再拖出胆囊（图44-13）.取出胆囊后,根据胆囊有无急性炎症,有无胆汁漏入腹腔,术中出血情况及术者经验可置放或不置放腹腔引流管.腹腔引流管可从C孔引出.6.解除气腹,缝合戳孔(1)退出器械,放出CO2气体.腹腔内操作完成后,在腹腔镜的监视下,先退出各操作孔器械,套管,然后退出腹腔镜,以免抓钳损伤腹腔内脏器或将大网膜带入戳孔,术后引起不适.在退出脐部套管前,应开放套管阀门.尽可能放净腹腔内CO2气体,因为CO2气体存留过多,可刺激膈肌,胆囊床创面,引起病人术后腰背部,肩部不适,疼痛等.(2)腹壁小切口处理.既要达到闭合戳孔,不留死腔的目的,又要使皮肤切口闭合十分美观.一般采用下述方法：A,D点切口因是10~11mm套管穿入,切口稍大,如取出胆囊时未扩大切口,各缝合1针,缝合深度应包括皮下组织,筋膜以减少死腔.B,C点切口很小,拔出套管后,腹壁肌群自然将孔道闭合,皮肤切口在无活动性出血,渗血的情况下,勿需缝合,可用创可贴或切口胶带拉紧闭合切口.正确认识和对待中转手术  腹腔镜胆囊切除术中由于病变,解剖变异或技术因素必须改行开腹手术处理者称为中转手术.术者必须认识到,中转开腹手术不是腹腔镜手术的失败,而是确保病人安全,减少手术失误,减少并发症和保证手术质量的重要措施和明智之举.腹腔镜胆囊切除术中遇有以下情况时需及时中转开腹手术：①难以控制的动脉出血；②大量静脉出血难以止血,或使术野显示不清；③发现或疑有胆管损伤；④发现或疑有肠管损伤；⑤Calot三角或胆囊周围有坚固的瘢痕性粘连,难以分离者；⑥不能辨认正常解剖关系,或发现有解剖异常者. 二,胆管结石    概述  胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石.原发性胆管结石系指在胆管内形成的结石,主要为胆色素结石或混合性结石.继发性胆管结石为胆囊结石排至胆总管者,主要为胆固醇结石.根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石.肝外胆管结石多发生胆总管下端；肝内胆管结石可广泛分布于两叶肝内胆管,或局限于某叶胆管,其中以左外叶和右后叶多见. 肝外胆管结石    病理  肝外胆管结石指发生于左,右肝管汇合部以下的胆管结石,其病理变化主要有：①胆管梗阻：一般为不完全性,梗阻近侧胆管有不同程度扩张和管壁增厚,常伴有胆汁淤滞,易致继发感染；②继发感染：感染发生后,胆管组织充血,水肿,可加重胆管梗阻程度,使不完全性梗阻变为完全性梗阻,可导致梗阻性化脓性胆管炎；胆管内压力进一步增高,脓性胆汁(包含细菌和毒素)可经毛细胆管逆流入血,而发生脓毒症,亦可致胆管壁糜烂,溃破,甚至形成胆管门静脉瘘,导致胆道大出血；③梗阻并感染可引起肝细胞损害,甚至可发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿；胆管炎症的反复发作还可致胆汁性肝硬化；④胆石嵌顿于壶腹时可引起胰腺的急性和(或)慢性炎症,称胆源性胰腺炎.临床表现  取决于有无感染及梗阻.一般平时可无症状,但当结石梗阻胆管并继发感染时,其典型的临床表现为Charcot三联症,即腹痛,寒战高热和黄疸.1.腹痛  发生在剑突下及右上腹部,多为绞痛,呈阵发性发作,或为持续性疼痛阵发性加剧,可向右肩背部放射,常伴恶心,呕吐.这是由于结石下移嵌顿于胆总管下端或壶腹部,引起胆管梗阻,胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致.2.寒战高热  胆管梗阻继发感染后,胆管内压升高,感染循胆管逆行扩散,细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉,再进人体循环而引起全身性感染.约2/3的病人可在病程中出现寒战高热,一般表现为弛张热,体温高者可达39~40°C.3.黄疸  胆管梗阻后即可出现黄疸,其轻重程度,发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度,是否并发感染,有无胆囊等因素.如梗阻为部分或间歇性,黄疸程度较轻且呈波动性；完全性梗阻,特别是合并感染时,则黄疸明显,且可呈进行性加深.有无胆囊对胆管梗阻后黄疸发生时间有影响.在有胆囊且功能良好者,即使胆管完全梗阻,也多在48~72小时才出现黄疸；如胆囊已切除或有严重病变,则可在梗阻后8~24小时内发生黄疸.黄疸时常有尿色变深,粪色变浅；有的可出现皮肤瘙痒.胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性.体格检查：剑突下和右上腹部可仅有深压痛.如胆管内压过高,感染严重可发生胆管内胆汁外渗,甚至有发生胆总管壁坏死者,此时则可出现不同程度和不同范围的腹膜刺激征象,并可出现肝区叩痛.胆囊可肿大可被触及,有触痛.实验室检查：可有白细胞计数及中性粒细胞升高；血清胆红素值及1分钟胆红素比值升高,血清转氨酶和/或碱性磷酸酶升高；尿中胆红素升高,尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少.影像学检查：B超检查可发现胆管内结石及胆管扩张影像.PTC及ERCP或MRCP可提供结石的部位,数量,大小,以及胆管梗阻的部位和程度.一般首选B超检查,必要时可加行MRCP或ERCP或PTC.CT一般只在上述检查结果有疑问或不成功时才考虑使用.诊断  有典型Charcot三联症者诊断不难,但如仅有三联症中1~2项表现,则需借助实验室和影像学检查以明确诊断,并须注意与下列疾病鉴别：①肾绞痛：始发于腰或胁腹部,可向股内侧或外生殖器放射,伴血尿,无发热,腹软,无腹刺激征,肾区叩痛明显.腹部平片多可显示肾,输尿管区结石.②肠绞痛：以脐周为主.如为机械性肠梗阻,则伴有恶心,呕吐,腹胀,不排气排便.腹部可见肠型,肠鸣音增多,并有高音调；可有不同程度和范围的压痛和/或腹膜刺激征.腹部平片显示有阶梯状液气面.③壶腹癌和胰头癌：起病缓慢,腹痛轻或仅有上腹部不适.黄疸呈进行性加深,且较重.一般不伴寒战高热,腹软无腹膜刺激征,肝大,常可扪及肿大胆囊；晚期可有腹水及恶液质表现.ERCP或MRCP和CT检查有助于诊断.治疗  肝外胆管结石现仍以手术治疗为主.手术治疗的原则是：①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻,去除感染病灶；③术后保持胆汁引流通畅,预防胆石再发.常用手术方法有以下几种：1.胆总管切开取石加T管引流术  可采用开腹手术或腹腔镜手术.适用于单纯胆管结石,胆管上,下端通畅,无狭窄或其他病变者.若伴有胆囊结石和胆囊炎,可同时行胆囊切除术.有条件者可采用术中胆管造影,B超检查或纤维胆道镜检查,有助于减少胆石残留率.手术时应将T管妥善固定,防止受压,扭曲或脱落.术后观察每日胆汁的量,颜色,性质及有无沉淀物并记录.T管引流胆汁量平均每天200~400ml,如超过此量,表示胆总管下端有梗阻.如胆汁正常且流量逐渐减少,手术后10天左右,经夹管2~3天,病人无不适可先行经T管胆道造影,如无异常发现,造影24小时后,可再次夹管2~3天,仍无症状可予拔管.需注意：①拔除T管前应常规行T管造影.②造影后应开放T管引流24小时以上.③硅胶T管对周围组织刺激小,T管周围瘘管形成时间长,因此需推迟拔管时间.按常规时间拔管,则有可能发生胆汁漏入腹腔.故宜采用胶质T管,尽量不用硅胶T管.④对长期使用激素,低蛋白血症及营养不良,老年人或一般情况较差者,T管周围瘘管形成时间亦较长,应推迟拔管时间.⑤拔管时切忌使用暴力,以防撕裂胆管及瘘管.⑥如造影发现结石残留,则需保留T管6周以上,待纤维窦道形成坚固后,再拔除T管经窦道行纤维胆道镜取石.如非手术疗法不成功,症状反复发作或加重,则需手术治疗.    2.胆肠吻合术  亦称胆肠内引流术.适用于：①胆总管扩张≥2.5cm,下端有炎性狭窄等梗阻性病变,且难以用手术方法解除者,但上段胆管必须通畅无狭窄；②结石呈泥沙样不易取尽,有结石残留或结石复发者.常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术（图44—14）.为预防胆道逆行感染,可在废用空肠袢上做成人工瓣膜,人工乳头等抗返流措施.如病人年老体弱,而病情又需行胆肠内引流术者,亦可行胆总管十二指肠吻合术,但术后易发生返流性胆管炎,且远期吻合口狭窄发生率较高.手术时加大吻合口,使肠胆返流物能顺利进出吻合口,有可能显著减少上述并发症的发生.无论胆囊有无病变,行胆肠内引流手术时,必须同时切除胆囊.    3.Oddi括约肌成形术  适应证同胆肠吻合术,特别是胆总管扩张程度较轻而不适于行胆肠吻合术者.    4.经内镜下括约肌切开取石术  适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄,尤其是已行胆囊切除的病人.但如胆管内结石数超过5个,或结石大于lcm,或狭窄段过长者,则本术式效果差,宜行开腹手术.其禁忌证为：①已行BillrothⅡ式胃空肠吻合术者；②有出血倾向和凝血功能障碍者；③近期内发作过胰腺炎者；④乳头区及附近有十二指肠憩室者.    围手术期处理：一般来说,对胆管结石宜行择期性手术治疗.如合并感染宜先用抗生素等非手术治疗,待控制后再行择期手术.如感染不能控制,病情继续恶化,则应及时采用手术治疗（参阅本章第五节胆道感染）.由于本病老年人发病率较高,术前应注意心,肺,肾,糖尿病等并存病的治疗,争取在病人最佳状态时施行手术.术前应纠正水,电解质及酸碱平衡紊乱；加强营养支持治疗及使用维生素等护肝治疗,对黄疸和凝血机制障碍的病人应注射维生素K.对某些病人,特别是曾经发生过胆源性休克者,术前应常规使用有效的广谱抗生素和激素.    手术后应注意水,电解质和酸碱平衡,对胆汁引流量较大者应注意低镁血症；保证T管通畅引流,合理使用抗生素,维持心,肺等重要器官功能,防止各种并发症. 肝内胆管结石    病因病理  肝内胆管结石（hepatolithiasis）病因复杂,但与肝内感染,胆汁淤滞,胆道蛔虫等因素有关.肝内胆管结石可弥漫存在于肝内胆管系统,也可局限发生在某肝叶或肝段胆管内,左叶明显多于右叶,与左叶肝管较长呈水平方向行走,与肝总管成角为锐角,胆汁易潴留有关；右叶则以右后叶多见,与该处胆管弯曲度大,致胆汁引流相对不畅有关.肝内胆管结石常合并肝外胆管结石,除具有肝外胆管结石的病理改变外,还有：①肝内胆管狭窄：肝总管上段及1~2级肝管狭窄常见,狭窄近端胆管可呈囊状,圆筒状,纺锤状,甚至呈哑铃状扩张,其内充满色素性结石及胆泥；②胆管炎：主要表现为慢性增生性或慢性肉芽肿性胆管炎,在此基础上易并发急性感染而发生急性化脓性胆管炎；③肝胆管癌：胆管长期受结石,炎症及胆汁中致癌物质的刺激,可发生癌变.    临床表现  合并肝外胆管结石时,其临床表现与肝外胆管结石相似.未合并肝外胆管结石者,可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适.如发生梗阻和继发感染则出现寒战或高热,甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎表现.除非双侧胆管均有梗阻或胆汁性肝硬化晚期,肝内胆管结石一般不会发生黄疸.肝内胆管结石并发感染时易引起胆源性肝脓肿,肝脓肿可向膈下穿破,并可进一步穿破膈肌和肺形成胆管支气管瘘,咳吐黄色味苦的胆汁样痰液.晚期发生胆汁性肝硬化,可引起门静脉高压症.对病史较长,近期内频繁发作胆管炎,伴进行性黄疸,腹痛及发热难以控制,以及消瘦等症状者,特别是年龄在50岁以上者,应怀疑合并肝胆管癌的可能.    体格检查：主要表现为肝呈不对称性肿大,肝区有压痛及叩击痛.合并感染和并发症时,则出现相应体征.    诊断  对于单纯胆管结石未合并感染或其他合并症者,特别是“静止期”内易于误诊为肝炎,胃病等,应注意鉴别.影像学检查有助于诊断及鉴别诊断.B超,PIC检查可显示肝内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄和扩张情况,对确定诊断和指导治疗有重要意义,PTC的X线特征有：①肝总管或左右肝管处有环形狭窄,狭窄近端胆管扩张,其中可见结石阴影；②左右肝管或肝内某部分胆管不显影；③左右叶肝内胆管呈不对称性,局限性,纺锤状或哑铃状扩张.CT,MRCP也有重要诊断价值,特别是对于并发胆汁性肝硬化和癌变者.    治疗  肝内胆管结石的治疗宜采用以手术方法为主的综合治疗.    1.手术治疗  原则为尽可能取净结石,解除胆道狭窄及梗阻,去除肝内感染性病灶,建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发.其中解除狭窄是手术治疗的关键.因此必须摒弃企图通过肝外胆肠吻合,以解除狭窄以上肝内胆管胆汁引流的错误作法.手术方法是：    (1)高位胆管切开及取石：沿胆总管纵行切口向上作肝总管及左右肝管的Y形切开,广泛切开肝胆管,显露1~2级肝管,以便在直视下切开矫正肝胆管狭窄及取出结石.对病损严重的肝段,可予以切除,切除后可经肝断面胆管开口与肝门区胆管切口会师取石.对远离肝门部的可在肝表面触及的浅表性肝内胆管结石,可直接经肝实质切开肝管取石.如为泥砂样结石,可于肝断面胆管开口部或肝实质切开胆管处置管冲洗.    (2)胆肠内引流：高位肝胆管切开取石,整形后,多需作肝管或肝(胆)总管空肠Roux-en-Y胆肠内引流手术.因为：①肝胆管狭窄切开整形后,原位缝合将再度狭窄,胆肠吻合可预防狭窄；②肝内胆管多发性结石,特别是泥砂样结石难以一次取净,胆肠吻合后的通畅胆汁引流有利于残留结石的排出及预防结石复发.对于左,右肝管狭窄段较长,且管壁增厚者,胆肠吻合后易再发狭窄,应行一侧或双侧U管支撑0.5~1年,可望使病变稳定.必须注意,应确保在胆肠吻合口上方无狭窄,梗阻及肿瘤存在,否则易发生肝内感染,结石再生,并使再次手术处理困难.胆肠内引流术决不能代替对胆管狭窄,结石等病灶的有效手术处理.    (3)去除肝内感染性病灶：肝内胆管结石反复并发感染,可引起肝局部的纤维化,萎缩和失功能,常见于左外叶和右后叶.切除病变肝叶(段)不仅清除了病灶,去除了结石的再生源地,并可防止病变段肝的癌变.    2.中西医结合治疗  在手术和其他综合治疗的同时,可配合针灸和服用消炎利胆类中药,对控制炎症,排出结石有一定作用.    3.残石的处理  术后T管造影发现胆道残留结石时,可拔除T管经其窦道插入纤维胆道镜,用取石钳,网篮等直视下取石.如结石过大可采用激光碎石,微爆破碎石或其他方法将残石碎裂成小块后分别取出.也可通过T管注入接触性溶石药物.溶石疗法可有一定效果,但长期疗效不肯定,且有一定的不良反应. 摘自人卫统编《外科学》第6版 胆道疾病第四节.

胆结石的治疗与预防可藉由药物（溶解结石）,外科手术（取出结石）或饮食疗法（控制胆结石的形成）及最新的超音波震荡法除去结石. 基本上,若无自觉症状,对健康并无大碍,应不需考虑手术治疗,但若发生合并症或情况严重时.就应切除胆囊以免危及生命.