结核性脑膜炎与脑疝的关系及相关疑问

结核性脑膜炎可能引发脑疝，治疗不当也可能导致。脑疝抢救及时有生存机会，其发展时间不定。医生诊断失误致患者死亡，医院和医生责任需具体判定。现行医疗制度中，医生诊断允许一定程度失误，但未对症抢救可能构成医疗过失或事故。 1. 结核性脑膜炎引发脑疝：结核菌感染脑膜，引起炎症反应，颅内压升高，脑组织移位，可能导致脑疝。 2. 治疗过程与脑疝：治疗中使用脱水剂不当、引流过度等，可能影响颅内压平衡，诱发脑疝。 3. 脑疝抢救与生存：及时采取降低颅内压、解除脑受压等措施，患者可能生存，但预后取决于脑疝持续时间和脑组织损伤程度。 4. 脑疝发展时间：受多种因素影响，如病因、患者基础状况等，从早期到晚期可能数小时至数天不等。 5. 医疗责任判定：要综合病历、诊疗规范等多方面判断，若存在明显过错，医院和医生需承担相应责任。 6. 诊断失误性质：允许一定容错，但明显违反诊疗规范、未履行注意义务导致未对症抢救，可能构成医疗过失甚至事故。 总之，对于结核性脑膜炎患者，要密切监测病情，及时发现和处理可能出现的脑疝。医疗过程中的责任判定需严谨客观，以保障患者权益和医疗质量。

结核性脑膜炎的治疗  (一)常规治疗  结核性胸膜炎患者机体多处于高度敏感状态，常有其他潜在的或可见的结核病变存在，应积极治疗。如延误或处理不当，不仅会转变为结核性脓胸或遗留胸膜肥厚粘连，影响肺功能，数年之后还可能发生肺内以及肺外结核。对病原不明的渗出性胸膜炎，绝大多数是结核性的，应按活动性结核病进行治疗。治疗原则为合理有效的化疗，及早胸穿抽液以及适当应用糖皮质激素。  ⒈抗结核药物治疗：当前国内外学者都提倡短程化疗，具有疗程短、疗效高，药物不良反应少，便于督导等优点。以异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）为主要短程化疗方案，6个月疗程的短化已被普遍公认的标准疗程。结核性胸膜炎的抗结核化疗原则、方案与活动性肺结核治疗相同。应用2S（或E）HRZ/4HR、2S（或E）HRZ/4H3R3、9HRE方案治疗。绝大部分患者均能取得满意疗效，且能减少发生肺内、外结核病。复治病人可选用敏感药物或二线药物治疗，疗程以8～10个月为宜。化疗期应注意肝功能变化。  ⒉胸腔穿刺抽液：胸腔积液压迫胸腔，加重局部淋巴及血液循环障碍，影响渗液的吸收。另外还可刺激胸膜形成肥厚粘连，尤其对渗出的大量纤维蛋白吸收很慢，必然沉积在胸膜形成纤维苔，更加促进胸膜肥厚。因此，及早清除积液，可解除肺及心、血管压迫，改善呼吸，减轻毒性症状。更重要的是防止纤维蛋白沉着和胸膜肥厚，免使肺功能遭受损害，同时大量纤维蛋白排出，降低胸水渗透压，减少渗出，抽液后胸膜上淋巴及血液循环改善又促进了胸水吸收。国内外学者大量研究资料表明积极抽胸水能降低胸膜肥厚发生率。  本病经确诊，即应在加强化疗的同时，积极抽出胸腔积液。激素临床应用后，胸液吸收快，胸膜增厚减少，少量积液一般不需抽液，或只做诊断性穿刺。但有中量以上积液应及早抽液，每周2～3次，直至胸液完全吸收。多数病例抽液3～5次可使积液消失，体温下降，毒性症状减轻，且能使被压迫的肺迅速扩张。每次抽液量一般不宜超过1000ml，过快、过多抽液使胸腔压力骤降，可发生纵隔突然摆动，导致急性循环衰竭、休克，以及压缩肺突然张开，损伤肺毛细血管，通透性增加，造成“复张后肺水肿”。胸穿抽液偶尔并发“胸膜反应”，患者表现头晕、出汗、面色苍白、心悸脉细、四肢发凉、血压降低，应立即停止抽液，让病人平卧，多能自行缓解。必要时皮下注射0.1%的肾上腺素0.5ml，呼吸兴奋剂，吸氧等措施，密切观察神志，血压变化，注意防止休克发生。要严格遵守操作规程和无菌观念，一般不会引起感染。  ⒊胸腔内注药  ⑴段慧萍报道胸腔内注入尿激酶治疗结核性渗出性胸膜炎。方法：抽毕胸液，胸腔内同时注入生理盐水10ml+尿激酶1万u～2万u+异烟肼0.2+地塞米松5mg，每周1 ～2次，治疗时间为1个月。胸液中的纤维蛋白可以使积液粘稠化，产生蛋白凝块，积液呈多房小腔分隔改变，还可使胸膜腔脏、壁两层纤维化，逐渐肥厚，影响肺功能。  尿激酶属第一代溶栓剂，可直接促使无活性的纤溶酶原变为有活性的纤溶酶，促使纤维蛋白水解。胸腔注入尿激酶可以把胸腔中的纤溶酶原激活成纤溶酶，溶解腔内的纤维蛋白，降低胸液的粘稠性，清除胸膜的粘连和间隔形成，增加胸膜腔引流量，使肺得以复张。国外研究证实，在非恶性胸腔积液中，胸腔注入尿激酶可以明显增加胸液量，正常对照组胸膜腔中无积液产生。此外，国外研究者对注入尿激酶后抽出的胸膜腔积液进行生化分析，结果显示其内有高含量的纤维蛋白降解产物和高水平的纤溶酶活力，说明胸腔中确实发生了纤溶活动。  ⑵盛兴波等报道《654-2胸腔注射治疗结核性渗出性胸膜炎144例》。方法：抽毕胸水，胸腔内注入654-2，20～30mg，每周用药3次。本组结果显示，胸腔注射654-2能明显加快结核渗出性胸膜炎胸腔积液的吸收，且能促进发热、气急等症状的消失。其作用机理主要为：①654-2可改善胸膜病灶区的微循环，促进抗结核药物在局部的吸收，并加速胸腔积液的吸收，打断炎性渗出的发展环节。②患者对结核杆菌存在变态反应，654-2可通过对抗乙酰胆碱而起免疫调节作用，阻断了胸膜炎病理过程的发展。  ⑶王虹蛟等《大剂量白介素-2胸腔注射治疗结核性渗出性胸膜炎》临床观察。方法：抽毕胸水，胸腔内注入白介素-2 100万单位，隔日1次。白细胞介素-2（IL-2）是在植物血凝素刺激的淋巴细胞培养物上清液中存在的一种因子，由辅助性T淋巴细胞产生，能维持激活后T细胞在体外长期生长。IL-2具有多种生物活性，促进T、B淋巴细胞的分化增殖，是B细胞生长成熟的必需因子，在整个免疫系统的分子调节中起重要作用。它能促进天然杀伤细胞的活性，促进抗体形成，促进干扰素的产生和释放。另外，IL-2由T辅助细胞产生具有类似激素作用的细胞生长因子，可提高患者的细胞免疫功能和抗感染能力。结核病的免疫主要为淋巴细胞的致敏和巨噬细胞的吞噬作用。当致敏T细胞再次接触结核杆菌时，释放淋巴因子，使巨噬细胞吞噬并杀灭结核杆菌。结核性渗出性胸膜炎患者免疫功能低下，致敏的T细胞数减少或其释放的淋巴因子数量下降，体内IL-2活性降低，分支杆菌有抑制淋巴细胞产生IL-2的作用，使IL-2减少。结核性渗液如果不能及时吸收，形成纤维素苔，成为发生胸膜肥厚和包裹性积液的主要因素。本研究使用大剂量IL-2胸腔内注射治疗急性结核性渗出性胸膜炎，取得了很好的疗效，治疗组平均抽液次数及平均胸水消失天数均明显少于对照组（P<0.001）。且无1例包裹性胸腔积液的发生。本方法也优于国内报道的其他治疗结核性渗出性胸腔积液的方法。目前，国内有人使用IL-2治疗难治性肺结核，取得了较满意的疗效。本研究结果表明，在使用抗结核药物同时，早期胸腔内注射IL-2，对急性结核性渗出性胸膜炎胸水的吸收、减少抽液次数、防止包裹性胸腔积液的发生均有不可估量的作用，不失为治疗本病的一种有效的辅助手段。  ⑷河北省胸科医院胸腔内注入异烟肼、丁胺卡那、地塞米松及α-糜蛋白酶 治疗结核性渗出性胸膜炎，在抗痨、减少渗出、防止胸膜粘连方面取得良好效果。方法：抽毕胸水，胸腔内注入异烟肼0.1g+丁胺卡那0.2g+地塞米松5mg+α-糜蛋白酶5mg，每周2～3次，直至胸水消失。  ⒋糖皮质激素治疗：糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、降低机体敏感性、减少胸液渗出、促进吸收、防止胸膜粘连和减轻中毒症状等作用。在有效的抗结核化疗基础上并用激素治疗是非常有效的。  急性结核性渗出性胸膜炎毒性症状严重，胸腔积液较多，在化疗和抽液的同时应用强的松治疗，每日30～40mg，分3～4次口服，一般主张待体温正常，全身毒性症状消除，积液日渐吸收后逐渐减量，一般疗程为4～6周。个别停药后再次出现渗液，称为反跳现象，故停药速度不宜过快，对胸膜炎已转为慢性者及合并肺结核或其他部位结核者（除浆膜结核外），不宜使用激素治疗。  ⒌增强免疫治疗：崔艳红等《辅用乌体林斯治疗结核性渗出性胸膜炎的效果观察》。方法：用乌体林斯注射液17.2µg肌肉注射，每周2～3次。结核病患者细胞免疫功能低下，体液免疫功能增强。乌体林斯（Vtilins）的主要成分使灭活的草分支杆菌，它进入人体后能产生温和持久的作用，刺激细胞免疫机制发挥治疗效应。早在1988年召开的抗结核及肺部疾患国际联合会上，专家们就达成了共识：为了有效杀灭残留的结核菌，在抗痨化疗的同时加上免疫疗法是必要的。本文两组127例患者均为结核性渗出性胸膜炎，两组治疗结果显示，59例治疗组的临床治愈十分显著，有效率96.61%，明显高于对照组（77.94%）。说明两组病人在基础治疗条件相同的情况下，机体免疫功能状态对结核病治疗效果的影响。今后结核病在多种抗结核药物联合治疗的基础上，建议应用乌体林斯药配合治疗有促进胸水吸收和改善中毒症状的功效，无明显毒副反应，是一种疗效肯定，使用安全的抗结核免疫治疗药物。  ⒍超短波物理疗法：潘四珍等《超短波物理疗法对结核性胸膜炎疗效观察》。在化疗时代以前，大约25.0%渗出性胸膜炎病人在2年内发生进行性肺结核，或肺外结核。然而胸膜炎的治愈在于早期诊断、及时合理治疗至关重要，但本组患者病理所致胸膜肥厚粘连、包裹性积液原因：①患者就诊时间过晚，与症状出现时间在4～18个月不等才求医。②肝功异常，不能坚持服用抗痨药，不敢放心用激素。③结核性胸膜炎患者首诊于非结核专业医疗单位，抽液不积极，抗痨不彻底，使病程延长。④大量胸积液反复多次抽液，刺激胸膜引起胸腔内感染，胸膜肥厚加重，久而久之致胸廓变形，限制性通气功能障碍。治疗组其总有效率与对照组比较有显著性差异。说明联合治疗可促进包裹性积液吸收，改善胸膜粘连、肥厚与肺功能。  关于超短波治疗作用原理，有文献认为包括：①热作用，人体内介质在超短波电场作用下，无极分子及偶极分子将随电场变化而移动。为了克服介质中的粘滞性和互相摩擦要消耗电能，此时电能就变成热能。②特殊作用是超高频电场的特点。不同的频率能使不同的组织，不同的组织结构，甚至细胞中不同部分产生最大温热。但在使组织器官感觉不到发热的超短波剂量情况下，所表现生物学作用，也就是临床所见的治疗作用。③相位及后作用使局部消炎，改善局部血液和淋巴循环，使深部炎症消失、镇痛，促进渗出液吸收来防止或减少胸膜增厚与粘连后遗症，改善呼吸功能。  (二)结核性脓胸外科治疗  胸膜因受结核菌感染而发生胸膜腔积脓，称为结核性脓胸。结核性脓胸同时再感染化脓菌则成为混合性脓胸。结核性脓胸因发生经过和病程不同，可以分为急性脓胸和慢性脓胸。根据胸膜受累范围，又可分为全脓胸、局限性脓胸及多发性脓胸。结核性脓胸是结核病中较严重的病症之一，与肺结核密切关联。在合并有其他细菌感染，严重威胁着人们的健康和生命。  急性脓胸主要应注意营养及水电解质平衡，控制感染，排除脓液及迅速消灭脓腔。治疗慢性脓胸最主要的是改善全身情况，应用有效抗炎抗结核药物及积极有效的排脓和用外科手术方法消灭脓腔，达到根治目的。外科方法是结核性脓胸和混合性脓胸治疗最主要的和最有效的手段。特别是因为治疗不力或病情复杂由急性脓胸迁延转化形成的慢性脓胸，外科手术治疗更成为其根治的几乎是唯一的方法。  ⒈手术适应证  ⑴胸腔引流术的适应证：①结核空洞破溃入胸腔引起急性脓胸，患者有严重中毒症状，为缓解急性中毒症状和创造进一步治疗条件者。②结核性脓胸合并有支气管胸膜瘘、混合感染，脓液经瘘口返流刺激支气管引起呛咳，须先控制感染者。③单纯结核性脓胸因反复胸腔穿刺引起继发感染，经抗生素治疗无效，为改善患者一般情况以便进一步彻底治疗者。  ⑵胸膜纤维层剥除术的适应证：是治疗单纯性（尚无混合感染）结核性脓胸的理想手术。因结核感染很少侵犯全纤维层，仅局限于纤维层内侧，剥除纤维层能达到很好的病灶清除之目的。剥除脏层胸膜的纤维层能使肺扩张，同时剥除壁层胸膜的纤维层能使胸廓呼吸运动得到改善，这样不但使肺功能可部分恢复，且无胸廓成形术所造成的严重畸形。手术适应证要求肺内无空洞，以及估计术后能使肺满意扩张者。  ⑶胸膜内胸廓成形术（即Schede手术）适应证：①慢性结核性脓胸经内科治疗或胸腔引流无效，肺内有活动性病灶或广泛纤维性病变不适宜作纤维层剥除术，而对侧肺结核病灶稳定者。②纤维层与脏层胸膜不易分离，或剥除纤维层后有多个较大漏气处或估计术后肺不能满意扩张者。③有支气管扩张、狭窄或有其他病变而无法切除者。  ⑷胸膜纤维层剥除手术、并行肺叶切除及胸廓成形术的适应证：①伴有上叶肺空洞者。②在纤维层剥除术后，肺扩张不满意者。  ⑸胸膜外全肺切除术的适应证：由于这种手术创伤大、出血多、死亡率高，并发症多，必须慎重选择。唯一的适应证是结核性脓胸伴有肺内多个空洞或损毁肺、痰菌阳性，而对侧肺基本稳定者。  ⑹带蒂肌瓣或网膜转移填充术适应证：对合并有支气管胸膜瘘，脓腔较大较深的慢性脓胸可采用，不失为消灭残腔的好方法。  ⒉胸部手术并发症：如肺切除、淋巴结结核摘除、胸壁结核切除或胸膜剥离术等偶有胸膜腔感染，形成结核性脓胸或混合性脓胸。  ⒊术前准备与术后处理  ⑴术前准备：①手术前必须积极抗痨药物准备2～4周以上。对常规抗痨药物有耐药者，应该用二线抗痨药物，同时进行抗炎治疗。②胸膜纤维层剥除术或胸膜内胸廓成形术创伤较大，如患者有全身中毒症状，应先做胸腔引流术，积极支持治疗，纠正水和电解质平衡，待全身情况改善后方可进行。③虽已做胸腔引流术，但排脓不畅，仍有高烧、食欲不振等症状时，应先改善引流，待感染症状控制后进行较大手术。④手术前常规摄全胸片，对侧肺病灶必须稳定；血沉正常或接近正常。⑤贫血及血浆蛋白低的患者，术前应积极准备，给予高蛋白、高热量饮食，矫正贫血，必要时输血及输白蛋白。⑥肺功能低下或肺气肿患者，手术前应做肺功能，全面分析情况，充分估计患者对手术的耐受性，确保手术安全。⑦手术前查痰菌为阳性者，应选择敏感抗痨药物。如痰能阴转，则可争取满意疗效提供条件。  ⑵术后处理：①胸膜纤维层剥除术后作持续负压吸引，负压为-25～50cm水柱。一般负压吸引48～72h，或至肺已全部扩张，吸引时间一般很少超过7d。作床边胸部摄片，观察肺扩张情况。②胸膜内胸廓成形术后，渗液较多，术后应随时更换外面敷料，至第4～5d打开伤口检查有无空腔，将引流管向外拔出一部分，仍加压包扎，以后每日更换敷料，逐渐将引流管向外拔出。最后在所余窦道很浅时，将引流管完全拔除，代以油纱布，换药至伤口愈合。③胸膜切除术后吸氧24～48h，持续胸腔引流，注意引流液的性质。渗血多时，应及时补血，应用止血药物，保持引流管通畅。一般24～48h后可拔掉胸腔引流管。④全身应用抗生素及抗痨药，抗痨药物应用在9个月到1年。  ⒋手术治疗方法  ⑴胸腔引流术：各种胸腔引流术均可在局部麻醉下施行。①闭式胸腔引流：在脓胸的早期纵隔尚未固定时，应作胸腔闭式引流。②肋骨切除插管法：此法可以插入较粗的引流管，故引流通畅，为正规常用脓胸引流术。取半坐位，病侧向上。沿第VI、Ⅸ肋，在腋中线偏后作5～6cm切口，切开胸壁肌层，暴露肋骨，沿肋骨方向切开骨膜约5～6cm，剥离骨膜，切除一小段肋骨约4cm。用2%普鲁卡因封闭肋间神经，缝扎肋间血管。用空针经肋床穿刺胸膜腔，确定脓腔后，切开脓腔壁，插入内径1cm以上的橡胶管，内端剪成斜面，并剪两个侧孔，将引流管插入3～4cm，固定好橡皮管位置，按层缝合，引流管固定于皮肤上，外端接水封瓶作胸腔闭式引流。引流2～3周后，脓液减少，纵隔粘连固定，可剪短引流管，改为开放引流。③开放胸腔引流：慢性结核性脓胸有混合感染或合并有支气管胸膜瘘时，患者有发烧、食欲不振、血沉快等中毒症状，可先作胸腔开放引流。开放性引流的时间视纵隔胸膜固定的程度而决定。过早开放易导致纵隔扑动，过迟则脏层胸膜纤维过厚，肺不易扩张。待引流情况好转后，进一步作其他手术。胸腔开放性引流方法，同肋骨切除插管法。但插管开放，管短。为了防止引流管脱掉或进入胸腔，可在管外端置一安全别针，有胶布固定在皮肤上。每日或隔日调换外面敷料，一周换管1次。结核性脓胸、胸腔内慢性感染，胸腔内可形成炎性机化肉芽及坏死组织，单纯插管引流不能排除这些机化肉芽及坏死组织。伤口可有长期出血，有支气管瘘的常合并咯血、发烧。遇有这种情况，应先作肋间引流术（亦称胸壁开窗术），方法同开放引流，但多切除1～2根肋骨，切除肋间组织及增厚的壁层胸膜，将脓腔内坏死和感染的肉芽组织及血块刮净，所有出血点用热纱布敷压、电凝或缝扎止血，最后将皮肤内翻缝于切口上下壁层胸膜上。用长纱布条填塞脓腔，以吸除脓液。手术后第2d，更换外面敷料。第3d开始每日更换敷料1次，用长纱布填塞，纱布可先用抗生素溶液浸湿后填入。待病情好转、肺扩张后肺即与壁层胸膜紧贴粘连，形成一皮窦道，必要时将窦道切除后将皮肤切口重缝合。肋间引流术对慢性脓胸极为有用。  ⑵胸膜纤维层剥除术：采用静脉复合麻醉，取侧卧位，后外侧切口，切除第V或第VI肋，切开肋床，沿胸膜外间隙钝性剥离壁层纤维板。遇有粘连可改用锐性剥离，上下剥离到一定范围后，安放肋骨牵开器以助暴露。剥到肺尖部与纵隔胸膜毗邻处时，纤维层较厚，要注意避免损伤锁骨下动、静脉。然后剥离脏层胸膜上的纤维层，偶而可完整剥除纤维层。如破入脓腔，则吸净脓液继续进行手术（遇有分界不清、纤维层与脏层胸膜粘连严重者，多为原发病灶所在处，可绕过剥离）。术中如有渗血，宜暂用热敷。如撕裂小肺泡，也用热敷压迫。手术范围包括肺门及肺裂，要求彻底切除肺表面上的任何残余纤维膜或纤维带，以达到肺脏能充分扩张。纤维层剥除术也可以直接切开脓腔，吸净脓液及纤维素，刮除结核肉芽组织，在暴露最好的部位，用小尖刀将附着于肺上的纤维层作“十”字切口，直到脏层胸膜用组织钳夹住切缘，沿分界线作钝性或锐性剥离，使肺部膨出，剥离范围包括肺尖、肺底、膈面、肺门及肺裂。如患者情况允许，应同时剥除纤维层。如果脓腔较大，渗血较多，可以保留壁层纤维板，但要清除脓液及坏死组织。剥离完毕，仔细止血，在前上、后下分别置引流管。切口按层缝合关闭。胸腔引流管接负压吸引装置持续吸引。  ⑶胸膜内胸廓成形术：胸膜外胸廓成形术，仅能使脓腔变小而不能使脓腔彻底消灭。因为肋骨切除后，附着于壁层胸膜的纤维层仍相当厚（可达2cm），支撑脓腔，使胸壁下陷的程度受到限制。胸膜内胸廓成形术是将脓腔的外壁，包括肋骨、肋间组织、壁层胸膜及附着其上的纤维层一并切除，使胸壁的软塌陷下脓腔底部贴紧，这样才能彻底消灭脓腔故称去顶术。但是这种手术也有严重缺点，即胸壁长期软化，胸廓畸形。目前改良的手术是只切除肋骨，保留肋骨膜、肋间肌、肋间血管及神经。同时还保留壁层的纤维板，但要破坏壁层纤维板的完整性。静脉复合麻醉侧卧位。取后外侧切口。先切除V、VI肋，进入脓腔。将脓液吸净，清除脓腔内纤维素及干酪样坏死组织，探查脓腔大小及范围。用肋骨牵开器将肩胛骨及第Ⅶ肋分别牵开，顺序切除第Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ肋骨，如第Ⅰ肋已超过脓腔，就不必切除，否则应一并切除，以免形成支架，影响下陷。然后向下顺序将Ⅶ～X肋一一切除。切除的肋骨上下左右均应超过脓腔，特别在后缘应切除部分脊椎横突，使椎旁无间隙存在，务必使塌陷的胸壁附于肺上，彻底消灭死腔。沿肋床逐个平行切开胸膜及增厚的纤维层，将肋间肌及壁层纤维层翻转，清除脏层胸膜上的纤维素、脓块和干酪样物，造成新创面，所有出血点均需仔细电凝或缝扎。然后顺序将肋间肌及壁层纤维板排列在脓腔底部，用1～0号羊肠线缝合固定。在左侧脓胸切除肋骨时，切除范围应注意防止压迫心脏。最后在胸壁肌肉与脓腔之间安置两条多孔软橡皮管，以引流渗血及渗液。疏松缝合切口，加压包扎，引流管作持续引流。手术一般均能1次完成。如患者情况差，可分两期完成，间隔为2～3周。  ⑷胸膜纤维层剥除术、并行肺叶切除及胸廓成形术：当肺上叶有空洞时，可切除上叶而将其余肺的纤维层剥除，使余肺完全扩张。如切除上叶留有残腔，应同时作小型胸廓成形术切除Ⅰ～Ⅴ肋。做胸膜纤维层剥除术后，肺扩张不甚满意仍留有胸腔间隙时，应同时做胸膜内胸廓成形术以消灭死腔，切除肋骨范围应根据残腔大小决定。  ⑸胸膜外全肺切除术：采用静脉复后麻醉。有支气管胸膜瘘时，可用双腔插管，以免病灶向健肺扩散。取侧卧位，后外侧切口，切除第Ⅵ肋，经肋床在壁层纤维板面钝性剥离壁层纤维层。上下游离一个肋间后安放肋骨牵开器，以利手术野的暴露，剥离至胸顶部时应注意勿损伤锁骨下动、静脉，继续向纵隔肺门剥离，从下经膈面也剥离至肺门。膈面粘连较紧，剥离须仔细，尽可能不剥破脓腔壁，以防污染残腔。在肺门处处理肺静脉及肺动脉。游离出主支气管，常规钳夹后切断。将壁层胸膜与余肺一并切除，最后缝后支气管残端，用周围组织包埋。在整个手术过程中，可能出血严重，必须及时等量补血纠正容量不足。最后反复冲洗残腔，安置胸腔闭式引流，缝合切口。  ⑹带蒂肌瓣或网膜转移填充术：胸壁肌（如前锯肌，背阔肌，胸大肌）均可带蒂放置胸内任何部位。保留主要血供，切断胸、肱、肩附着游离旋转入胸。通常切除6～7cm长，第二前肋一段为入口，注意保持植入肌肉良好血供。前锯肌伸展性较好，平坦，多用于支气管胸膜瘘修补，胸大肌多用于上部脓腔填充，应根据脓腔大小选择肌瓣。网膜也因血供佳，可塑性强被用于下胸部膈上脓腔的填充，也用于并发支气管胸膜瘘的结核性脓胸病人。一般需要胸腹联合切口，游离网膜时按脓胸位置保留相应一侧的胃网膜动脉。作膈肌切口（左侧于脾上方，右侧靠前近胸骨）3～5cm，将网膜提入胸腔，网膜蒂在膈肌切口处要稍加固定，避免网膜损伤及缠绕过紧，保证血运通畅。操作时要防止伤口感染。  ⒌手术时特殊情况的处理  ⑴因脓腔引起肋骨变形与纤维增厚，并与肋间动静脉形成大量侧支交通，胸膜内胸廓成形术往往渗血严重。为了及时补血及预防术中休克，事先应备血。如果失血过多，手术可分两期进行，不可强行一期完成。在手术过程中如血压偏低，可暂停手术，待输血血压升高后再继续手术。手术中止血必须彻底，除手术时应用电刀外，可用电凝仔细止血，个别出血点电凝不能止血时，可缝扎止血。  ⑵因纤维增厚，锁骨下动静脉与肋骨更为近邻。剥离、切除第I肋时，血管容易损伤。使用骨膜剥离器应紧贴骨膜。剪除第I肋骨时须避免损伤锁骨下动、静脉或臂丛神经。一旦损伤血管，锁骨下动脉可以结扎，锁骨下静脉可用无创伤血管钳夹后，用无创伤3～0号合成线做间断缝合。  ⒍术后并发症  ⑴支气管胸膜瘘：临床表现为肺膨胀不全，仍存有脓腔；腔内注射碘油造影则可明确诊断。治疗可先做胸腔开放引流，待病情稳定后作胸膜内胸廓成形术，修补瘘口，游离带蒂肌瓣覆盖于修补的瘘口处。  ⑵脓胸：胸膜外全肺切除术后并发脓胸者高达56%，主要原因是：①手术时剥破脓腔壁，污染残腔；②结核杆菌对抗痨药物有耐药性。故手术前必须足量使用有效抗痨药物；手术时不要剥离破脓腔；③并发脓胸后，可先做胸腔引流，服有效抗痨药、支持治疗，待病情稳定、好转后，再做胸膜内胸廓成形术。  ⑶病灶向对侧肺播散：术前应有效抗痨药2～4周；手术时采用支气管双腔插管；手术后继续应用有效抗痨药等可减少播散机会。治疗包括用有效抗痨药，增加营养及休息。  ⒎手术结果  ⑴结核性脓胸患者中约30%～50%可行胸膜纤维层剥除术或以纤维层剥除术为主的手术治疗。手术死亡率0%～3%。远期疗效，优良者占75%，有22%～25%需同期或分期作胸膜内胸廓成形术。有支气管胸膜瘘者除修补瘘口外，应游离带蒂肌瓣覆盖瘘口。  ⑵胸膜内胸廓成形术的手术死亡率为0%～1%。早期手术，手术切口可一期愈合，有时形成一残余窦道经久不愈，可考虑再行窦道切除术。  ⑶胸膜外全肺切除术的死亡率为10%，远期疗效良好者占60%～65%。死亡原因是结核性脓胸、心包炎、病灶扩散或恶化、肺功能不全、严重创口感染或败血症等。

你好!!结核性胸膜炎是由结核杆菌引起的胸膜炎症,多见于青少年,一般起病缓慢,肺内同时可有或无明显的结核病源,抗结核治疗效果好.治疗原则 1.抗结核治疗. 2.胸腔穿刺抽液. 3.对症,支持治疗. 用药原则 1.结核性胸膜炎主要是用结核病药和胸穿抽液治疗. 2.糖皮质激素,如强的松,可减轻中毒症状,促进胸液的吸收和减少胸膜粘连. 预防常识: 结核性胸膜炎经过抗结核及抽胸水治疗,可治愈,同时应注意30％五年内可出现肺结核,须坚持全程的抗结核治疗,否则还可能会复发.反复复发的结核性胸膜炎如疗效不佳,持续胸痛时要警惕胸膜癌变的可能. 1万左右, 肯定够就是了. 一般住院半个月就行. 出院以后接着打针, 住院费用太高. 祝你早点康复!!