硬膜外血肿,顾名思义,血肿是位于硬膜外和颅骨内板之间。硬膜外血肿典型的临床表现是昏迷清醒再昏迷。硬膜血肿如果比较小,病人神志比较清楚,可以选择保守治疗,包括卧床休息,静脉滴注营养神经药物,可以用不引起血栓的止血药物。如果血量比较大,达到手术指征,可以选择开放手术去骨瓣减压或者微创手术钻孔血肿引流手术。
硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿25%-30%,主要以急性发生为主,占86%左右,有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近,经常伴有骨折。由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4,其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉而导致血肿。因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。故此,硬膜外血肿最好发部位为颞顶区,其次为额顶矢状窦旁,可单侧或双侧。血肿开始为新鲜血液和血块,几天后血块液化并被逐渐吸收,周围有薄层肉芽组织形成,l个月左右形成肉芽包膜,内含血块液化之液体,混有柔软凝块,有的可机化成固体。[临床表现]一般常有明显外伤病史,伴有颅骨骨折损伤血管而出血,尤其是动脉性出血,因此病程多为急性或亚急性,慢性极少,故伤后昏迷较深,持续时间较长。有明显颅内压增高改变和生命体征表现,如头痛、恶心、呕吐,呼吸、脉搏缓慢,血压升高。同时,神经系统定位征一般较明显,如出现中枢性面瘫、失语、肢体瘫痪等,如不及时清除血肿,会出现脑部症状、瞳孔散大、对光反射消失等,严重危及病者生命。急性硬膜外血肿的治疗,原则上一经诊断即应施行手术,排除血肿以缓解颅内高压,术后根据病情给予适当的非手术治疗。一般若无其他严重并发症且脑原发损伤较轻者,预后均良好。死亡率介于10%~25%之间,不同地区或单位悬殊较大。实际上这类病人死亡的主要原因并非血肿本身,而是因脑疝形成后所引起的脑干继发性损害所致,因此,必须作到早期诊断、及时处理,才能有效地降低死亡率。1)手术治疗:通常多采用骨窗开颅或骨瓣开颅术,便于彻底清除血肿、充分止血和必要时行硬膜下探查,是硬膜外血肿沿用已久的术式。近年来,由于CT扫描检查的广泛应用,血肿的部位、大小和脑损伤情况了如指掌,并能动态地观察血肿的变化,因此有作者采用颅骨钻孔引流硬膜外血肿也获得成功。①骨窗开颅硬膜外血肿清除术:适用于病情危急,已有脑疝来不及行影像学诊断及定位,直接送入手术室抢救的病人,先行钻孔探查,然后扩大成骨窗清除血肿。钻孔的顺序应是先在瞳孔散大侧颞部骨折线的附近,约有60%~70%的硬膜外血肿可被发现。探得血肿后按需要延长切口,扩大骨扎,排出血肿,并妥善止血。若清除血肿后硬脑膜张力仍高,或膨起或呈蓝色时均应切开探查,以免遗漏硬脑膜下或脑内血肿。术毕,硬膜外置橡皮引流条,分层缝合头皮。颅骨缺损留待2~3月之后择期修补。②骨瓣开颅硬膜外血肿清除术:适用于血肿定位明确的病例。根据影像学检查结果,行成形骨瓣开颅。暴露血肿后不必急于挖出血肿,因此,时颅压已得到相当的缓解,为减少出血起见,可由血肿周边向血肿最厚处近颅底侧逐渐剥离,多能发现已破裂的硬脑膜动静脉,而予以电凝或缝扎。待血肿清除后,宜用生理盐水冲洗创面,仔细审视有无出血点,并逐一止住,以防术后再出血。如果硬脑膜张力高或疑有硬脑膜下血肿时,应切开硬膜探查,切勿轻易去骨瓣减压草率结束手术。须知,遗漏血肿是造成病人术后死亡的重要原因之一。术毕,悬吊硬脑膜于骨窗外缘,还纳骨瓣,分层缝合头皮,硬膜外置引流24~48小时。③钻孔穿刺清除硬膜外血肿:适用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救,为暂时缓解颅内高压,赢得时间,先行锥孔或钻孔排出部分液态血肿。这种应急措施已用于院前急救或脑内血肿的引流。最近,有学者用于急性硬膜外血肿的治疗,做到快速引流血肿抢救病人。其适应证为病情相对稳定,出血量约30~50ml,经CT检查明确定位,中线移位达0.5cm以上,无继续出血者。方法则按CT所示血肿最厚处,行锥孔或钻孔,然后插入吸引针管或放入带较丝的碎吸针管。排出部分血液后再注入尿激酶,或尿激酶加透明质酸酶溶解残留的血凝块,反复数次,留管引流3~6天至CT复查血肿已排尽为度。2)非手术治疗:急性硬膜外血肿无论施行手术与否,均须进行及时、合理的非手术治疗,特别是伴有严重脑原发性损伤及/或继发性脑损害的病人,决不能掉以轻心。硬脑膜外血肿的保守治疗:适用于神志清楚、病情平衡;CT检查血肿计量小于40ml,中线移位不超过1.5cm;无意识恶化、眼底水肿及新病征出现;非颅中窝或颅后窝血肿者。治疗措施应是在严密观察病人临床表现的前提下,采用脱水、激素、止血及活血化瘀药物治疗,如丹参、川芎等,并利用CT作动态监护,以策安全
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