胸腔镜手术能治哪些病
专家讲解胸腔镜微创手术

家庭医生在线： 胸腔镜微创技术是个什么手术？

张晓慎主任：和我们传统的心脏手术情况不一样，传统的心脏手术的话，是把胸骨切开以后，通过直视的视野，观察心脏里面瓣膜的病变，或者缺损的病变，然后进行修复或者置换手术。但是这种手术对病人的胸廓、骨骼以及肌肉系统损伤比较大，造成术后康复比较困难。随着胸腔镜技术的发展，我们把胸腔镜技术运用到了心脏方面。简单来说，就是在胸壁上打三个洞，不使用任何的牵开器，不会损伤他的骨骼，对肌肉的损伤也很小。我们把胸腔镜放到胸腔里面，然后通过胸腔镜观察心脏的病变，然后进行手术。这样可以对病人的骨骼系统和肌肉系统损伤减到最低程度，对病人的术后康复也非常有意义。手术中出血也很少，避免了病人过多使用他人的血液。总体的话，可以减少病人的术后并发症，达到快速的康复。

家庭医生在线：目前胸腔镜适合治疗哪些心脏疾病？

张晓慎主任：目前的话，我们主要使用在一些相对比较简单的心脏手术。比如先天性的房间隔缺损、室间隔缺损；以及瓣膜方面病变，比如二尖瓣的置换或者修复手术、三尖瓣的置换和修复手术以及房颤射频消融的手术运用比较多。但是随着科学技术发展，以及我们手术器械、以及医生的技术提高，越来越多的病种可以使用胸腔镜技术进行治疗。

家庭医生在线：胸腔镜微创技术在哪些心脏病上运用得最多？

张晓慎主任：早期我们的病人以前天性的房间隔缺损、室间隔缺损比较多，所以早期的运用，主要是用于简单的房间隔缺损以及室间隔缺损。但是随着技术的发展，二尖瓣的病变现在也逐渐增多。早期我们的风湿性二尖瓣狭窄的发病率是非常高的，所以我们对于风湿性的二尖瓣的置换，在胸腔镜技术上面运用是比较多的。但随着中国病种的变化，尤其老龄化的增加，二尖瓣关闭不全的病人现在越来越多，所以我们在临床上看到，二尖瓣修复手术在胸腔镜的应用占用率越来越高。

家庭医生在线：二尖瓣狭窄有何症状表现？哪些人容易患二尖瓣狭窄？

张晓慎主任：二尖瓣狭窄，在我们临床上最常见是由于风湿性心脏病导致的二尖瓣狭窄，这个病人的发病是一个漫长的过程。其实病人在十几岁的时候，（可能）已经感染了风湿链球菌感染，由于人体自身免疫疾病的发展，二尖瓣逐渐出现增厚以及瓣下腱索的缩短、瓣叶的融合。这是一个漫长的过程。所以出现二尖瓣明显狭窄的年纪，大概是三十岁以后，到四十岁以后心脏不能够代偿的情况下，就出现了比较明显的症状。经常见的症状就是活动后的心悸 气促 呼吸困难。随着病情的发展出现肺淤血以及右心三尖瓣的病变，逐渐出现病人有咯血的症状、有腿脚浮肿，这个是临床上见得最多的症状。

家庭医生在线：二尖瓣狭窄手术治疗方法有哪些？

张晓慎主任：二尖瓣狭窄手术治疗的方式，最传统的方式，是二尖瓣置换手术。因为这个二尖瓣，经常出现比较严重的改变，比如钙化 增厚很明显，到不能代偿的时候，病人必须把这个瓣膜置换。传统的治疗方法，就是在直视开胸下，把原来的瓣膜进行切除，然后置换上我们人工制作的生物瓣或者机械瓣。当然随着技术的发展，现在也出现了对于病变不是很严重的二尖瓣狭窄，进行一个修复手术，但是它的远期的疗效怎么样，还有待观察。

家庭医生在线：胸腔镜微创技术治疗二尖瓣狭窄原理是怎样的？

张晓慎主任： 原理其实我们胸腔镜手术的基本原理，和开胸手术是一样的，只是体外循环的方式进行了改变。体外循环就是使用人工的心肺机，代替病人的心和肺。在手术过程中，我们使用这个机器，把病人的血液进行氧和以后，通过机器打到全身，保证重要器官的血液供应，同时把心脏的血液进行阻断，心脏停止下来，我们把心脏打开进行手术。以往经典的手术方式的话，是采取切开胸骨，然后暴露心脏以后，我们在中央视野进行插管，这叫中央体外循环。随着技术发展，我们可以通过股动静脉，把这管植入到大血管里面去，然后把血液引流到机器里面，进行氧和，再打到全身，这就为胸腔镜手术，创造了一个很好的条件。通过了周围体外循坏以后，我们只需要在胸廓上面打三个洞，然后把胸腔镜放到胸腔里面，通过胸腔镜观察二尖瓣的病变情况，然后通过切除瓣膜，然后置换新的瓣膜。

家庭医生在线：二尖瓣关闭不全又是怎么一回事？

张晓慎主任： 二尖瓣的病变经常会出现狭窄和关闭不全，大家都知道，狭窄就是通过的血流比较少。瓣膜缩窄、关闭不全的话，可以理解为，二尖瓣其实是一个单向阀，我们的血源只能从左心房，进到左心室，通过二尖瓣，心脏收缩的时候，血液就不能从心室倒流回心房。由于各种原因，比如说腱索的断裂，还有老年人的退行性病变，瓣叶上出现了感染的穿孔。这些情况，这个左心室在心脏收缩期间，血液不仅能够从左房到左室，而且还可以从左室返流回左心房，这样的话就出现了二尖瓣关闭不全，引起心脏的一些负荷加大，最后出现一些临床的症状。

家庭医生在线：胸腔镜微创技术治疗二尖瓣关闭不全有哪些优点？

张晓慎主任： 在早期，我们的二尖瓣置换手术，相对比二尖瓣成形手术简单很多。二尖瓣关闭不全的话，最佳的治疗方法还是成形。为什么呢？因为二尖瓣置换以后，人工瓣膜植入了以后，会造成病人必须吃抗凝药，或者使用生物瓣的时候，会形成生物瓣的衰退。所以用回病人自己的瓣膜，这样在经济上、在病人生活质量上，可以达到一个很好的平衡。但成形手术是比较复杂的，早期我们的胸腔镜手术，都是做二尖瓣置换手术，但是通过胸腔镜良好手术暴露，我们发现在胸腔镜下观察二尖瓣，以及二尖瓣以下面的结构，甚至会优于直视手术，所以二尖瓣成形手术，现在目前在二尖瓣成形手术方面，适用得越来越多，它可以达到直视手术同样的效果。

家庭医生在线：什么样的小儿先天性心脏病适合做微创手术？

张晓慎主任： 小儿先天性心脏病，我们笼统可以分成先天性畸形和复杂先天性畸形。按照目前心脏胸腔镜技术的发展，主要还是用在一些比较简单的先天畸形，比如房间隔缺损、室间隔缺损以及简单的三尖瓣关闭不全的手术。但随着外科医生的技术水平提高，以及器械设备的发展，我们也开始尝试用于原发孔的房间隔缺损、肺静脉异位引流、甚至于部分的房室通道，这样比较复杂的先天性心脏病的治疗，也获得了很好效益。随着科技的发展，我相信胸腔镜技术会越来越多的应用于先天性畸形的治疗。

家庭医生在线：目前咱们医院已经完成多少例胸腔镜下先天性心脏病的微创治疗？最小年龄的患者多大？

张晓慎主任： 从去年十月份开始，我们已经完成了30例的先天性心脏病的微创治疗。我们做的小孩，最小的年纪是9岁，体重是30公斤。

家庭医生在线：胸腔镜微创技术与传统手术相比，有何优劣势？

张晓慎主任： 传统手术的话，大多数心脏手术，是一个直视开胸手术，手术中必须把胸部切开，手术创口是非常大的，长度一般都会超过20公分，而且骨骼、胸部切开以后，愈合也是比较慢的。手术过程中，我们必须用硬性的牵开器把胸骨撑开，这样也会造成部分骨骼和关节损伤。术后恢复比较慢、术中出血也比较多、术后伤口会容易造成感染、愈合也比较慢，术后整体的康复时间也很长，大概都需要2-3个月。那胸腔镜技术，运用在心脏手术方面，就避免了胸部和骨骼的损伤，我们只需要在胸肌上打三个比较小的洞，使用一个软性的牵开器，进去了以后，我们不会对骨骼造成牵拉作用，术中术后病人的肌肉和骨骼损伤是比较小、恢复是比较快、术中出血很少。打个比方我们正中开胸术后，用引流液，大概平均到200-300毫升，但是胸腔镜手术，只有30毫升。病人第二天就可以把引流管拔除，可以早期下地恢复，整体术后恢复也比较快。而且对于某些手术，比如二尖瓣修复手术，在目前的情况下，观察的话，它甚至术野的观察，会优于传统的直视观察，可以更好的暴露一些，我们直视看不到的部分，对手术的探查，以及手术的进行提供了很大方便。现在有新的3D腔镜技术，又可以弥补我们2D胸腔镜的不足，提供更好的手术信息量，缩短更多的手术时间。

家庭医生在线：胸腔镜微创技术最大的难点是什么？你是如何应对的？

张晓慎主任： 第一我们胸腔镜，总体的暴露术野，还是不如直视手术。我们现在绝大多数使用的胸腔镜是2D的，没有景深，这样医生必须有一个适应的过程，锻炼的过程，学习曲线是非常长的。而且现在心脏手术胸腔镜，没有专门的使用的耗材以及设备。我们目前所采取的根本治疗原理和直视手术是没有区别的，相对于传统的开胸手术，它的体外循环时间也会延长，有可能对心、脑、肺这些重要器官造成严重的损伤，所以现在目前胸腔镜手术，还是运用在相对比较简单的心脏疾病的治疗。我们手术中也有不同的应对方法，比如说选择不是太复杂的方法，使用一些特制的手术器械，或者革新传统的手术方式。我们对于年轻医生的培养，是首先进行模拟器的训练，让他们熟悉胸腔镜下的操作，第二我们目前也在研究一些新的器械还有耗材，让它更适应于胸腔镜下的操作。

家庭医生在线：你认为，未来胸腔镜微创技术在心外科的运用还有哪些前景？

张晓慎主任： 首先这是一个比较新的技术，它的方法还处于一个相对比较初级的阶段，所以对于各种病变的运用，我们有更大的发展空间。就我来说，现在胸腔镜技术，其实运用于普通病人、青壮年病人是比较成熟的。但是我觉得运用的最有前景的有几个方面，第一个对于老年患者，这些病人的话，不耐受正中开胸手术，我们可以通过胸腔镜技术，给他提供一个更好的治疗时机、机会。第二个情况，对于一些再次手术，原来我们出现，比如原来置换了两个瓣膜，三尖瓣出现了重度关闭不全，我们已经进行了初步探索，对于这种病人，目前的数据是可以减少病人手术时间、简化手术、而且可以达到快速康复的效果，这样更让病人易于接受心脏手术。第三个，我们有一些新的胸腔镜技术，比如3D腔镜技术。我们应用于胸腔镜方面，它也可以达到缩短医生培训学习曲线的好处。最后，我们联合多科室，比如心内科，可以用胸腔镜技术，进行一些复杂病变的治疗，比如说病人同时患有冠心病，也存在瓣膜的关闭不全，我们尝试着病人先在，心内科进行支架的植入，然后我们再通过胸腔镜进行瓣膜的手术，比如置换和成形。这就有别于传统开胸手术治疗，这样的话给病人达到一个快速康复的效果。