“作为我国多层次医疗保障体系中的重要补充制度，普惠型商业医疗保险在多方共同努力下实现了飞速发展。而在当前社会医疗保障需求不断提高的情况下，普惠型商业医疗保险更是被寄予厚望以满足社会分担医疗费用、分散大病风险的需求，如何保障其发展的可持续性也成为重要课题。”复旦大学社会发展与公共政策学院教授梁鸿指出。
8月27日，在由人民日报健康客户端联合人民日报社健康时报共同举办的“商业保险加速多层次医疗保障体系构建”圆桌讨论会上，十余位医保领导、专家、商保专家、学者及企业代表共聚云端，围绕城市定制型商业医疗保险发展的可持续性、患者保障可及性、罕见病保障等展开了系列讨论。
社商共建，持续提升特药/罕见病药物可及性
“加快发展商业健康保险，促进商业保险与基本医疗保险的互补衔接，建立多层次医疗保障体系，是我国深化医疗保障制度改革的重要目标。其中，特药保障更是加速商业健康保险发展的重要考量之一，也是对于目录外高额医药费用保障的重要补充。” 复旦大学公共卫生学院副教授张璐莹介绍。
据统计，截至2022年6月底，全国共27个省正在实施167款普惠型商业医疗保险方案，其中86%的保险提供了特药保障。普惠险特药保障是将目前市场上一些临床疗效好、费用高的创新药品纳入其设置的可赔付的“特药目录”平均包含25种特药，且随着普惠险的逐渐成熟，越来越多的抗肿瘤药物和部分罕见病治疗药品被纳入特药目录。
“关于罕见病、特病保障问题，首先，从实践经验来看，住院费用报销没有问题，基本医保报销后大部分都纳入惠民保的保障内容。而对于门诊是否要纳入保障范围，建议分层次筹资。尤其对于一些超罕或者极罕的疾病要设定一定的病种和报销额度限制，慢慢引导。更重要的是，政府应单独建立一个罕见病保障机制作为纳入商业保险保障的基础。”徐州市医疗保障局黄广振局长补充道。
重庆市医疗保障局二级巡视员辛泽龙以重庆为例介绍道，“‘重庆渝快保’着力解决群众急难愁盼问题，切实做到惠民利民便民。该项目是重庆促进补充医疗保险发展、推进多层次医疗保障体系建设的重要举措。未来，‘重庆渝快保’将进一步优化条款定义，保障目录，在政府支持下，全力推动城市定制型商业医疗保险可持续发展，为人民群众提供多样化、多层次的医疗保障，进一步提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。”
山东省医保局待遇保障处处长李伟光详细解读：“以山东为例，全省定制型商业保险目前已在16个城市全面实施，参保人数达到了1656万人。2021年，在全省出台的定制型商业医疗保险指导性的文件中明确提出，将尚未纳入国家医保目录的部分价格昂贵的罕见病药品纳入定制型商业保险保障范围。这一政策大大的提高了罕见病药物的可及性，从一定程度上弥补了罕见病患者的用药难题。未来，山东省将进一步深化、完善定制型商业保险政策，全面提升商业保险的普惠性与可持续性。”
上海镁信健康科技有限公司首席市场官万小龙补充道， “对于罕见病来说，各方首先要提升对特药目录和罕见病目录的重视，因为这既是解决参保人对于特药或者罕见病保障的有效方式，也是普惠保险支付端精细化管理的起点。其次，相关目录的制定需要遵循明确的原则、统一的标准和规范的流程。”
因地制宜，可持续发展问题成为焦点
中国药科大学教授徐伟认为，可持续性的问题的核心就是“以收定支“，这句话不仅适用于基本医疗保险，也适用于普惠型，以收定支才能具有持续性。具体来说，有四大点要重点关注。第一个是参保率，实践的过程里发现过了10%的参保率，可持续性会得到一定的保障。其次，参保人员的年龄结构也非常重要，因为年龄结构当中涉及到费用、出险概率等问题。第三，起付线或者免赔额的设置。最后，待遇自费段敞口风险也特别要注意，建议适当建立专项目录。
“首先，需要尽早定性和规范，建议国家层面尽早地给项目清晰的定位，尽早出台明确的规范指导，防范快速发展带来的潜在风险。其次，城市定制商业医疗保险应坚持‘一城一策’或者‘一域一策’的发展思路，在规范的前提下给予地方充分发展的空间，根据不同的人群结构、个病特点、经济发展水平，有针对性地设计适合本地的保障方案和筹资标准。再有，需要不断的优化改革和技术赋能，通过精准数据测算、适配保障责任、扩大参保群体持续增强项目的活力和生命力。”佛山市医疗保障局梁耀洪副局长表示。
昆明市医疗保障局杨月薇主任补充道，未来，惠民保肯定要逐步向多种计划、多种维度、多种组合方向上发展，但我认为要杜绝的是医保外自费部分毫无范围限制的保障，不能过大过泛保障范围，控制风险方能行稳致远。昆明未来也将秉承稳健发展理念，通过优化产品方案，稳步调整保障责任，减少因条件不成熟、产品同质化和无序竞争造成的风险，确保惠民保平稳运行。
“未来，在探索政府管理型的普惠型商业医疗保险时，首先要稳定提高参保率以保证其可持续性；其次是对医保目录的补充，包括药物、耗材和技术，这样才能有效地满足社会需求，解决社会矛盾。最后，要在做好宣传、培育保险文化的基础上做好参保，通过多方共同协作，动态的调整机制，从而获得可持续发展的驱动力。”梁鸿教授表示。
与此同时，罗氏制药中国市场准入部助理副总裁、全国市场准入负责人罗丹提到，从药企角度，我们能够很明显的感受到老百姓对创新的医药以及保障体系的需求愈加强烈。与此同时，中国的医药创新也正在进入一个崭新的时代。未来如何搭建中国的医疗体系及整体支付体系需要“中国智慧”去做更加前瞻性的政策布局。
“站在这样一个继往开来的重要时间节点上，罗氏希望和社会各界共同携手，推动多层次体系保障不断完善，助力惠民险实现可持续发展，在促进我国医疗健康产业快速发展的同时，让患者用得上，用得起创新药。”罗丹说。
助力健康中国建设，多层次医疗保障优秀案例征集再启航
为进一步推动医疗保障制度改革向纵深发展，今年6月，人民日报健康客户端、人民日报社健康时报发起的“2022年多层次医疗保障优秀案例征集”活动已再次起航，目前已收到社会各界的积极响应，同时也呼吁更多单位积极参与本次活动，共同探索满足人民群众多样化多层次的医疗保障需求，推动我国多层次医疗保障体系建设的完善和创新发展。
