Juno CAR-T细胞疗法JCAR015 II期临床试验被叫停事件的分析和解读

美国当地时间7月7日媒体报道美国 FDA 叫停了Juno 公司的 CAR-T 疗法JCAR015 II期临床试验，该试验导致两名白血病患者因为神经毒性作用死亡。消息爆出当日Juno盘后股价暴跌30%。Juno CEO Hans Bishop 随后表示，另外一名病人在5月也因神经毒性原因死亡，公司已经在跟FDA 沟通，计划在本周向 FDA 提交相关资料，接下来几周内将获得有关被叫停试验时间表的更确切信息，同时表示该公司开发的 CAR-T 细胞疗法 JCAR017 等其他产品将不受本次试验暂停所影响。

Juno公司以CD19为靶标的CAR-T细胞治疗产品一共有三种，包括JCAR015、JCAR017以及JCAR014。此次被叫停的是JCAR015的II期临床试验。

JCAR015是以CD28为共刺激结构域的第二代 CAR-T 细胞产品（以下简称CD28zCAR），所用病毒载体为逆转录病毒，用于治疗成人复发难治急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）和非霍奇金淋巴瘤 （NHL）。针对急性B淋巴细胞白血病（B-ALL） 适应症已做过I期临床试验，此次被叫停的是II期临床试验。针对非霍奇金淋巴瘤（NHL） 适应症正在做I期临床试验。JCAR015针对 B-ALL 的完全缓解率为82%。

JCAR017是以4-1BB 为共刺激结构域的第二代 CAR-T 细胞产品（以下简称4-1BBzCAR），所用病毒载体为慢病毒，用于治疗儿童和成人的复发难治急性B淋巴细胞白血病（B-ALL） 和非霍奇金淋巴瘤（NHL） 。针对急性B淋巴细胞白血病（B-ALL） 适应症正在做I/II期的临床试验，针对非霍奇金淋巴瘤（NHL） 适应症正在做I期临床试验。JCAR017的完全缓解率为91%。

JCAR014同样也是以4-1BB为共刺激结构域的第二代CAR-T细胞产品，所用病毒载体也为慢病毒，与JCAR017不同的是，JCAR014使用的是CD4+和CD8+（1：1）混合的细胞群体。适应症包括复发难治成人慢性B淋巴细胞白血病（B-ALL ） 、急性B淋巴细胞白血病 （B-ALL） 、非霍奇金淋巴瘤 （NHL）。目前正在做I/II期的临床试验。JCAR014针对B-ALL适应症的完全缓解率为100%。

综上所述， Juno的三个产品的共刺激结构域是不同的，JCAR015的共刺激结构域是 CD28，而 JCAR017、JCAR014的共刺激结构域是4-1BB。研究表明，CD28作为共刺激结构域，其特点是刺激CAR-T 细胞在体内迅速扩增，但同时也使得细胞迅速耗竭，因此复发率较高；4-1BB 作为共刺激结构域，刺激的CAR-T细胞在患者体内扩增相对CD28激活的CAR-T细胞较温和，但存续时间更长，因此复发率更低。这些差别已经在业内达成共识。

由于历史原因，各家 CART 公司在#!开始上 CAR-T 疗法的临床试验时选择了不同的技术，业内使用CD28做共刺激结构域的CART技术的公司主要有Juno和Kite，而使用4-1BB做共刺激结构域的CART技术的公司主要有诺华和斯丹赛（ICT）。诺华至今已经基于这个技术针对不同的适应症包括 B-ALL， CLL 以及不同类型的淋巴瘤等完成了约200例临床试验，斯丹赛也针对 B-AL L完成了26例临床试验，均未发生过神经毒性导致的死亡事件。从临床试验的效果上看，诺华的完全缓解率达到了93%，斯丹赛的完全缓解率达到了88%。这些临床试验的证据表明4-1BBzCAR 不仅有效性高于 CD28zCAR，安全性也优于 CD28zCAR。

此外，Juno 近期新开展的 CAR-T 细胞疗法 JCAR017和 JCAR014也已经由使用 CD28转为使用4-1BB作为共刺激结构域，病毒载体也由逆转录病毒转为慢病毒，可能就是出于安全性和疗效的综合考虑。这也间接证明了4-1BBzCAR安全性和疗效均比 CD28zCAR更好。

关于为何JCAR015临床试验中出现了因神经毒性造成病人死亡的病例，分析认为病人有可能存在白血病细胞侵入中枢神经系统造成中枢神经系统白血病（CNSL，俗称脑白），中枢神经系统的白血病细胞“吸引”CAR-T细胞进入中枢神经系统进行杀伤，大量肿瘤细胞短时间在脑中迅速裂解，引起了此次严重不良事件。clinicaltrials 官网上的Juno临床试验方案要求脑白的患者是要被排除的，但很可能受限于临床检测方法的灵敏度使得有些脑白的病人并没能被检查出来而排除。同时，Juno 的 CEO 指出，试验中新加入了氟达拉滨。多个公司的研究都表明氟达拉滨能促进 CAR T细胞的功能，提高完全缓解率，而且没有造成严重副作用的报告。试验中新加入的氟达拉滨可能进一步加强了CD28zCAR-T细胞的扩增、功能或是促进 CART 细胞通过血脑屏障进入中枢神经系统，使得 CD28zCAR 的迅速扩增的能力和氟达拉滨的作用产生协同效应，导致中枢神经系统中的大量白血病细胞被迅速裂解，形成脑部水肿，发生了病人死亡的严重意外。氟达拉滨的单独作用应该不会造成严重副作用，因为诺华和斯丹赛公司的临床试验长期使用氟达拉滨用于CAR-T回输前降低肿瘤负荷的化疗，并未发生此类副作用。

综上所述，诺华、斯丹赛以及 Juno 基于4-1BB做为共刺激结构域的 CAR-T 疗法的临床试验中虽然也使用氟达拉滨用于 CAR- T回输前的预处理化疗，但并未发生此类因脑水肿造成的病人死亡事件。相比基于CD28zCAR的JCAR015的20余例II期临床病例中已经出现了3例脑水肿死亡病例，到目前为止，基于4-1BBzCAR技术，诺华的约200例，斯丹赛的26例，以及Juno后来两个产品的约60例临床试验均未发生脑水肿死亡事件。由此看来，JCAR015的此次脑水肿死亡事件应该是CD28zCAR的迅速刺激CART细胞扩增的功能特性与氟达拉滨的作用协同造成的。

JCAR015应该是Juno#!早向FDA递交申请的产品，本来计划在二期临床结束后向FDA提交上市申请在2017年初获批进入临床，跟诺华的CTL9产品基本同步。此次发生患者死亡的事件会对Juno该项临床研究和产品的上市之路增加变数，但是应该不会影响Juno的 JCAR014和 JCAR017的临床试验。同时从JCAR015过去的45例临床试验数据分析，问题应该是出在临床上很难避免的脑白漏诊和新添加的氟达拉滨的增强作用，而不是JCAR015产品本身。只要停用氟达拉滨，即使脑白漏诊，应该能基本避免严重神经毒性事件的发生。所以估计FDA调查后，如果Juno提出停止氟达拉滨和JCAR015联合使用，FDA可能会很快允许JCAR015恢复临床试验。这次事件也提示相关企业在临床研究中要更加重视病人安全和意外事件的发生。另外，从诺华、Juno、Kite Pharma以及斯丹赛公司已报道的临床试验数据显示4-1BB z CAR是更加安全有效的，同时业内更多的公司在采用4-1BB z CAR，CD28zCAR正在被包括Juno在内的公司逐渐放弃，因此虽然此次Juno的CD28zCAR产品JCAR015遭遇挫折，但这对诺华、斯丹赛以及Juno基于4-1BBzCAR的临床研究应该影响不大，特别是应该不会影响业内#!领先的诺华4-1BBzCAR（CTL019）技术进入临床应用的计划。CAR-T 细胞治疗技术仍然是当下#!具希望的肿瘤精准疗法。