【摘要】 目的 探讨造成肝外胆管癌超声诊断的误诊的具体因素。 方法 对超声误诊的32例肝外胆管癌的误诊因素进行回顾性分析，并与其它影像学检查对照。 结果 共有4例假阳性和28例假阴性病例，以下段及上段胆管癌误诊率较高。团块型及狭窄型易误诊为肝内胆管结石、胰头或壶腹部癌、胆管炎症；2例误诊为肝癌；部 分因肥胖和胃肠道气体干扰而误诊。 结论：胆管癌的超声误诊的具体因素较多，通过结合病史、临床症状，禁食饮水排除气体干扰，多切面观察，结合其它影像学检查可降低胆管癌的误诊率。
【关键词】超声检查
为了探讨超声对肝外胆管癌的诊断准确性，回顾性分析我院2001-2006年经手术及病理证实为误诊的32例肝外胆管癌，对其误诊原因进行分析。报告如下。
资料与方法
一、临床资料
32例误诊肝外胆管癌中，男21例，女11例，年龄45～76岁，均经手术及病理证实为误诊病例。28例因无痛性、进行性、加重性黄疸就诊，4例因腹痛、食欲不振就诊，7例有胆囊切除史，1例有长期肝内胆管泥沙样结石史。21例有CT和/或MR检查资料。
二、仪器与方法
采用EUB-420二维超声仪、PHILIPS非凡影像、PHILIPS-5000彩色多普勒超声仪（3.5MHz凸阵探头和5～10MHz变频线阵探 头）。全部病例均对肝、胆、胰、脾行纵向、横向、斜向常规超声检测，对胆囊、肝内外胆管、异常团块等进行测量分析，并进行彩色多普勒检测分析。必要时嘱患 者大量饮水充盈胃腔，作透声窗，将所有病例超声检查结果与手术病理及其它影像学检查作对照。
结 果
本组32例病例中28例病理证实为胆管癌误诊为其它疾病，超声检查将4例其它疾病误诊为胆管癌。下段胆管癌误诊率59.4%（19 / 32）高于上段胆管癌37.4%（11 / 32），以狭窄型（10例）、团块型（9例）胆管癌误诊为主，主要误诊为胰头癌或壶腹部癌、慢性胆管炎、胆管结石或炎性胆泥、肝癌，下段胆管癌常因胃肠气 体、肥胖等因素干扰而误诊为单纯胆管扩张。4例假阳性病例中2例将慢性胆管炎所致的炎性团块和管壁增厚误诊为癌性肿块，1例将无明显声影疏松型胆管结石误 诊为团块型胆管癌，1例较大壶腹部癌侵及胆管误诊为胆管癌。28例病理确诊为胆管癌中27例为腺癌，1例为鳞状上皮癌。结果见表1。
本组病例中有13例因发现团块而行彩色多普勒检查，检出血流信号者仅5例（38.4%），且仅为稀疏血流信号。
讨 论
胆管癌是一种原发于胆管上皮的恶性肿瘤，约占全部癌肿的0.5%～1%[1]。胆管癌可发生在胆管的任何部位，以肝门部、胆囊管与肝总管汇合处及胆总管与 胰管汇合处多见，常分为上段、中段、下段胆管癌。临床多以渐进性梗阻性黄疸为首发症状，发病年龄多见于50～70岁左右。有文献报道超声诊断胆道梗阻并确 定其梗阻部位准确率高达95%～100%，是梗阻黄疸患者首选检查方法[2]。超声检查示胆管癌常呈团块型突入管腔或肿瘤浸润胆管壁致管壁增厚的狭窄型多 见，少数呈乳头型，极少数为鳞状上皮型。
文献报道肝外胆管癌超声诊断符合率为71.5%～82.4%[3]。本组病例以胆管上段和下段癌性病变误诊率较高，胆管下段癌误诊略高于上段，这是因为各 种干扰尤其在肥胖体型、胃肠道气体掩盖下使胆总管下段显示不清，表现为单纯胆总管扩张致误诊；有一部分肿块较大与周围脏器分界不清，分辨困难；加之肿块体 积较大同时压迫胆总管及胰管，使胰管胆总管同时扩张，误诊为胰头癌或壶腹部肿瘤。对此类患者采取检查前禁食、前夜禁食产气类食物，检查时饮水充盈胃十二指 肠，或脂餐试验，去除各类干扰多体位多切面观察，可以减少误诊。
胆管中段癌是指位于胆囊管开口以下至胰腺上缘的胆管，发生率较低，而且中段胆管透声较好能被充分暴露，故中段胆管癌误诊率较低。本组2例假阴性均为狭窄型 胆管癌，因沿胆管壁且全程生长无明显的境界而误认为慢性胆管炎。慢性胆管炎与浸润型胆管癌相似也可致管壁增厚，管腔狭窄，但慢性胆管炎多有反复发作的胆道 感染史。
胆管上段癌较多见，是指位于左右肝管Ⅰ级分支及其汇合部。上段胆管癌的误诊主要原因有以下几类：①肝门部胆管癌尤其在左右肝管Ⅱ级分支以上，肿块较小，可 无确切肿块表现，仅见该处管壁增厚、回声增强以及梗阻以上胆管局限性扩张，而临床上不出现黄疸，超声易误诊。②肝门部胆管癌合并胆管结石和胆管内胆汁淤 积，结石回声较强，其后方声影将其它病变掩盖，同时常满足于发现一种病变而停止检查，如能细致全面的探测可提高胆管癌的检出率。当结石失去沿胆管排列的典 型声像图表现，而出现结石强回声团呈堆砌状的声像图，且结石所在部位的胆管壁与结石之间的境界模糊，管壁断续，应高度怀疑肝内胆管结石合并胆管癌。③胆管 癌的图像多样性导致误诊，一些团块型胆管癌回声较强，与文献报道相符[4]，有时可产生弱声影，与一些疏松型结石声像图相似而误诊。通过脂餐实验或体位改 变来观察团块与胆管壁的相互关系以及胆管壁的连续性、完整性的相关征象，可提高胆管癌的诊断率。④胆管上段与肝脏紧贴，当胆管癌肿块较大或已侵犯邻近组 织，可与肝癌混淆。前者一般发病隐袭，常以进行性黄疸、搔痒为首发症状，故梗阻以上胆管扩张，后者多以消瘦、腹部隐痛为首发症状，肝内胆管多不扩张。另胆 管癌多为少血供肿瘤，肿瘤组织内纤维成分较多，彩色多普勒难以显示血流[5]。肝癌由肝动脉供血，多为多血供肿瘤，彩色多普勒血流信号较多。结合临床症 状，常规二维超声加上彩色多普勒超声诊断，可提高肝门部胆管癌的诊断率，提高胆管癌与肝癌的鉴别诊断率。
本组共有4例假阳性病例均因胆管本身病变或者邻近组织的病变导致内在性或外压性胆管扩张，引起渐进性黄疸而误诊为胆管癌。
综上所述，胆管癌超声诊断导致误诊因素较多，因此积极了解病史，结合临床症状，认真研究胆管癌的病理及声像图特征，必要时结合CT、MRI、ERCP、超声造影等其它检查，有助于提高胆管癌的超声诊断率，降低误诊率。
来源：中华影像网