【典型病例】
刘老汉年逾六旬,有10多年的糖尿病病史,长期口服二甲双胍和消渴丸。前不久,刘老汉从医院买回一台血糖仪,连续查了几天,血糖都偏高,于是自行加大药量,将消渴丸由过去的每次10粒、每日两次,增加为每次20粒、每日两次。第二天早晨其家人都已起床,只有刘老汉还躺在床上,由于刘老汉每天都有早起外出锻炼的习惯,因此,家人都感到有些纳闷,走近一看,发现刘老汉已经神志不清,全身大汗淋漓,并出现右侧肢体瘫痪。家人当即将其送往医院,急症室值班医生怀疑刘老汉是脑卒中,立即对其进行脑CT检查,检查结果显示:轻度脑萎缩,余无异常。随后,医生在询问病情时了解到刘老汉有糖尿病病史,昨晚曾自行加大药量,于是急查血糖,发现其血糖仅为1.7mmol/L,确诊是“低血糖偏瘫”。经过静推高渗糖和葡萄糖液维持静滴,1小时后刘老汉神志转清,偏瘫症状消失。
1 低血糖偏瘫:大脑供血不均衡所致
低血糖所致的偏瘫多见于老年糖尿病患者。目前认为,老年人多存在脑动脉硬化及狭窄,但在血糖正常的情况下,这些狭窄动脉的供血区域尚能得到维持其正常功能所必需的能量。当低血糖发作时,由于交感神经的兴奋性增加导致脑血管痉挛,造成大脑各部位供血不均衡,那些缺血相对较重的部位便会发生功能障碍,表现为偏瘫等局灶性神经症状。葡萄糖为脑细胞活动的主要能源,重度持续低血糖还可抑制大脑皮层引起脑功能障碍,甚至昏迷。
2 诊断:功能障碍及血糖低于2.8mmol/L
低血糖偏瘫以老年糖尿病患者最为多见,患者往往存在低血糖的诱因,如降糖药物应用过量,没有及时随血糖的变化调整降糖药物的用量,以及活动量过大、进食太少等。患者起病比较突然,迅速发生痉挛性或弛缓性一侧肢体瘫痪,腱反射减弱而锥体束征阳性,严重者还可伴有意识障碍甚至昏迷,随机血糖检测一般低于2.8mmol/L,基本可以确诊。另外,生化检查及脑CT结果正常有助于排除其他原因所致的肢体瘫痪。
低血糖偏瘫大多属于一过性偏瘫,如果能早期确诊、及时补充葡萄糖,病情可迅速改善,最快20分钟患者偏瘫肢体即可开始活动,大多于1小时内恢复,少数需2小时以上方可恢复。
总的来讲,低血糖偏瘫预后比脑卒中偏瘫要好得多,如及时治疗症状可逆转。但如果被误诊,低血糖迟迟得不到纠正,损害将不可逆转,甚至会危及生命。
3 避免误诊:老年糖尿病患者常规检查随机血糖
脑卒中是老年人的常见病,而低血糖偏瘫也主要见于老年糖尿病患者,两者的临床表现相似,仅从症状上往往难以区分,临床很容易误诊。
避免误诊的关键是要提高认识,既要熟悉低血糖的典型表现(如饥饿感、心慌、出汗、全身无力等),也要了解低血糖的非典型表现(如偏瘫、昏迷、抽搐、惊厥等)。事实上,低血糖偏瘫诊断很简单,只要查一下血糖便可,关键问题在于诊断时是否能够想到此病。
因此,对于发生偏瘫、昏迷的糖尿病患者,化验随机血糖应当作为常规。
4 防治:定期测血糖,适时调整药量
低血糖偏瘫是低血糖的一种非典型表现,如何有效预防老年人低血糖是问题的关键所在。
由于老年人肝肾功能减退,肾小球滤过率下降,很容易造成降糖药蓄积,再加上老年人人体内升糖激素(如胰升糖素等)分泌不足,因此,很容易发生低血糖,尤其是在不正确使用降糖药时。为避免低血糖偏瘫的发生,老年糖尿病患者在应用胰岛素或口服降糖药时,一定要从小剂量开始,缓慢加量,尽量不要服用强力、长效降糖药物(如格列苯脲),并注意定期监测血糖,随着血糖的变化和进食的情况适时调整降糖药物的用量。当老年糖尿病患者出现偏瘫、意识改变时,应及时化验血糖,以免造成误诊误治。
患者起病比较突然,迅速发生痉挛性或弛缓性一侧肢体瘫痪,腱反射减弱而锥体束征阳性,严重者还可伴有意识障碍甚至昏迷,随机血糖检测一般低于2.8mmol/L,基本可以确诊。