骨转移癌痛：影响患者生活质量的常见原因
骨骼是恶性肿瘤最常见的转移和受累部位，有时是转移的唯一部位，各种肿瘤均可转移至骨骼。国内一组统计资料发现，肺癌、乳腺癌、鼻咽癌、肝癌、胃癌是最容易发生骨转移的前5位原发性肿瘤;而我院除疼痛门诊近1000例癌痛患者的资料显示，约50%是肺癌，23%是乳腺癌。随着肿瘤发病率的明显增加和现有诊疗手段的进步，目前骨转移疼痛的患者数量呈增加的趋势。此外，高度恶性肿瘤比例的增加易发生远处转移和骨转移患者生存时间的延长均导致患者数量的激增。骨转移的部位以中轴骨最为常见，四肢远端骨低发。转移对骨组织的损伤模式可分为溶骨型(70%)、成骨型(10%)及混合型(20%)。其中，骨破坏的部位和程度与患者疼痛最相关，尤其是骨破坏对神经的压迫(放散性疼痛)和对躯体稳定性的影响(活动性疼痛)。这些患者的疼痛发生率为50%～90%。疼痛一般很严重，有持续存在间断性加重的现象，有些会因日常活动而加重。因为疼痛一般表现为夜间重于白天，所以患者的夜眠差，精神压力大，早期表现为焦虑，最终出现抑郁。
骨转移癌痛的诊断：强调一个“早”字
因为患者的专业知识不足，而且恐惧肿瘤的复发和转移，所以在临床上，患者常常在骨破坏较严重，疼痛难以控制后才接受专科医生的诊治。当疼痛出现时，患者和家属往往采取自服一些止痛药物或按一般的良性慢性疼痛去综合医院接受诊治。当疼痛逐渐加重，病情进展后，通过CT、核磁、ECT或X线拍片等反复检查发现有骨转移问题时，往往已经失去了最佳治疗的时机。因此，如果肿瘤患者出现颈、胸、腰腿疼痛时，首先要排除其与肿瘤的关系，及时接受骨转移的检查，并且动态观察患者的病情发展，及时到相关的疼痛科或肿瘤科接受诊治。
现代影像可以提供形态学诊断和功能性诊断，可以早期发现骨转移的准确信息。影像检查应该包括准确的定位、定性和对局部及扩散范围的定量评估。MRI显示骨髓和软组织解剖清晰、分辨率高，检出率比X线和骨扫描高12.8%。ECT骨扫描诊断正确率约66%，但对病灶破坏范围和病理性骨折风险的评价无帮助。CT、MRI等与PET-CT互补，可以对骨转移的早期诊断、治疗后的评估有指导价值。
治疗策略：应兼顾骨转移的机制和部位
骨转移导致的癌痛机制来自肿瘤细胞对骨或骨膜上伤害性感受器所施加的化学和机械刺激，以及肿瘤浸润感觉神经所引起的疼痛。 一般认为，肿瘤导致的骨破坏、病理性骨折、累及骨膜、神经浸润及肿瘤释放的递质激活伤害感受器等均是引起急性癌痛的原因。另外，肿瘤破坏骨质时产生前列腺素E1(PGE1)和前列腺素E2(PGE2)可致敏周围神经末梢;这种持续性疼痛可引起伤害性感受器的敏化(对伤害性或非伤害性刺激反应过度)，在临床上表现为异常性疼痛和痛觉过敏。
骨痛有独特的病理生理学特点。动物模型显示，随着骨破坏的加重，在接收肿瘤部位感觉的传入神经中，平行发生同侧脊髓痛性递质明显增加的现象。此时所需阿片类药物的剂量远高于控制炎症疼痛时所需的剂量。
椎体转移病灶的部位也影响着疼痛治疗的选择和效果。如果椎体内转移未破坏椎体后沿，椎体无病理性骨折，则治疗效果好，骨相关事件发生率也较低。单一病灶应积极给予以放疗、经皮椎体成形术等为主的治疗。如果椎体后沿受损，脊椎附件已经被破坏，患者一般疼痛较剧烈。此时脊柱的稳定性较差，患者有明显的活动性疼痛，常伴有被动体位及神经性疼痛，增加了治疗难度。部分患者放疗后疼痛会加剧，这可能增加了发生椎体骨折而致脊髓压迫的风险。治疗上以稳定脊椎稳定性和控制疼痛为主，可考虑微创介入治疗、外科手术治疗、放疗、化疗及同位素治疗等。其中磷酸盐类药物、镇痛药物是治疗的基础。外周长骨转移主要是病理性骨折导致的肢体活动性疼痛，需要及时给予肢体制动或内固定治疗。
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治疗方案:个体化是重点
目前骨转移癌痛的治疗方法包括：放疗、化疗、核素治疗、生物治疗、磷酸盐类药物治疗、经皮椎体成形术、微创介入治疗、手术治疗、阿片类镇痛药物、非甾体抗炎药物、抗抑郁药物、抗惊厥药物等。面对如此多的治疗方法，如何选择和制定个体化的治疗方法，目前还未达成统一的认识。虽然已有专业学会制订了骨转移治疗共识，但具体到患者身上，存在接诊的专科医生不同而导致治疗方法不同的现象。在能够接触骨转移患者的科室中，哪些科室应该成为主导科室，或患者出现骨转移后到哪个科室治疗更合适?目前没有一个明晰的结论。从患者的角度出发，骨转移治疗主要(理想的)目的是减少骨破坏，尽量消除病灶，并使骨结构修复到正常;防止骨破坏导致的进一步损伤，如骨折、截瘫等;缓解骨转移导致的疼痛及消除骨相关事件和提高患者的生存质量。围绕着这些目的，根据患者的病情特点，选择相应的治疗方法。
骨转移癌痛的治疗包括全身治疗和局部治疗。当骨转移为单发病灶时，首选局部病灶放疗。如果为多发性骨转移，可以采用同位素治疗。双膦酸盐类药物是基本治疗药物，规范使用可明显降低骨相关事件发生率。
治疗选择：各方法均显优势
经皮椎体成形术 这是近年来在临床上广泛应用的微创治疗技术。经影像学引导行骨穿刺，然后将骨水泥注入骨转移病灶，当骨水泥固化后，疼痛可即刻缓解。同时，骨骼结构的稳定性也有了明显的提高，但多发病灶或椎弓根破坏的病例不宜采用此技术。
骨转移外科手术治疗 其目的是切除肿瘤，椎管内减压，骨缺损修补及骨骼结构的生物力学重建。一般椎体减压术在24小时后实施，肢体功能大多数难以恢复。外周病理性骨折时，内固定技术可使肢体功能获得部分恢复，并减轻疼痛程度，尤其是减轻活动性疼痛。
微创介入治疗技术 该技术主要用于治疗上述治疗方法效果不佳，难以控制的爆发痛，被动体位及活动性疼痛的患者。这些患者的骨转移病灶一般会压迫神经，或有病理性骨折。目前国内外多采用射频热凝消融技术治疗，部分患者可使用酒精消融的方法。
镇痛药物 这是治疗骨转移癌疼痛的基本方法。在疼痛初期，疼痛程度为轻中度时，可选择非甾体抗炎镇痛药物;当疼痛进一步加重时，应加用阿片类镇痛药物;若患者有神经源性疼痛的表现，应及时添加抗抑郁或抗惊厥类辅助药物。需强调的是，阿片类药物、非甾体抗炎镇痛药物、抗抑郁或抗惊厥药物等的联合应用是骨转移癌痛镇痛药物治疗的基本原则。此外，如果患者表现为难治性骨转移癌痛的特点，一般在联合用药治疗缓解不明显时，需考虑微创介入治疗。
总之，目前骨转移癌痛治疗尚无公认的治疗模式和指南，患者的治疗可能因接诊医生的专业观点和技术掌握程度而异。因为骨转移癌痛属边缘学科，涉及多学科的治疗技术，所以如何给每位患者制定和实施个体化治疗方案是决定预后的重要因素。采取多学科会诊制度，制订个体化治疗方案，给予序贯治疗，并及时对治疗结果予以评估和调整，这可能是治疗骨转移癌痛的一种合理方式。(王昆)
