发热诊断
发热的诊断

  诊断检查:

  1.病史发热的原因比较复杂,常造成发热的诊断上的困难,详细询问病史对诊断有较大帮助。

  (l)发病年龄、性别、季节、流行地区、传染病接触史、预防接种史等。如疟疾、黑热病、血吸虫病等寄生虫病有严格的地区性;流行性脑脊髓膜炎、斑疹伤寒多见于冬春;伤寒、副伤寒多见于夏秋。卡介苗接种与否及有无结核接触史对结核病的诊断有帮助。询问近期有无接受活毒疫苗与异类血清而引起特异性的全身免疾病。

  (2)发热的缓急、高低、类型、时限、规律性及发展过程。许多发热疾病具有特殊的热型,在发热的诊断上有一定意义。如稽留热多见于腺病毒肺炎、伤寒、副伤寒等急性病与白血病;弛张热多见于结核病、败血症、感染性心内膜炎、结缔组织病;间歇热可见于疟疾、结缔组织病与恶性淋巴瘤;波浪热见于布鲁司杆菌病、恶性淋巴瘤、脑膜炎;双相热见于某些病毒感染如脊髓灰质炎、麻疹、病毒性肝炎。

  (3)发热伴随的症状。发热患者如发热伴皮疹可见于败血症、伤寒或副伤寒、风湿热、结缔组织病、恶性淋巴瘤、药物热等;如发热伴淋巴结肿大可见于传染性单核细胞增多症、白血病、恶性淋巴瘤、转移癌、淋巴结结核等;如发热伴肝脾大可见于传染性单核细胞增多症、疟疾、急性血吸虫病、结缔组织病、白血病、恶性淋巴瘤等。此外,还应注意发热前有无畏寒、寒战,有无咳嗽、腹痛、腹泻,有无黄疸、骨痛、关节痛,有无尿路刺激症状,是否有惊厥、出汗等。发热患者如寒战多见于急性细菌感染与疟疾,而婴儿类风湿的热型、血象改变与败血症相似,但不发生寒战。伴关节痛者见于风湿热、幼年类风湿关节炎、败血症、布鲁司杆菌病、血清病、结核性或化脓性关节炎等;伴骨痛、肌肉痛者提示骨髓炎、白血病、肿瘤细胞浸润、深部肌肉脓肿。有排尿困难、尿急、尿频者,需注意泌尿系感染。

  (4)起病后的治疗与治疗效果,如是否应用抗生素、肾上腺皮质激素、解热镇痛药等。

  2.体格检查

  发热原因不明时,应反复全面仔细检查,注意搜索感染病灶及其他与发热有关的疾病体征。发热的诊断如应观察面容、表情,面色苍白多见于白血病、肿瘤、风湿热、结核病等;表情呆板淡漠见于颅脑疾病及全身重症疾病的中毒症状。皮疹的形态与分布有助于鉴别发疹性疾病,如出血性皮疹见于败血症、感染性细菌性心内膜炎、钩端螺旋体病、白血病、流行性脑脊髓膜炎。巩膜及皮肤黄染提示肝、胆道疾病、巨细胞病毒病、系统性红斑狼疮、钩端螺旋体病等。淋巴结的质地、大小、分布、有无压痛及粘连可鉴别急慢性感染、结核、肿瘤、白血病、传染性单核细胞增多症、亚急性坏死性淋巴结炎等。腹部有压痛者可见于腹腔结核、细菌性腹膜炎、全身型类风湿关节炎、结节性多动脉炎等,而右上腹压痛应考虑肝脓肿与胆囊炎。肋脊角压痛或饱满见于肾周围脓肿。肝表面不平或伴压痛的发热患者,需要注意肝癌与肝脓肿。

  3.发热的辅助检查

  包括血常规、尿常规、大便常规、血沉、纯蛋白衍化物( PPD)试验及胸部X线等一般检查及根据可能的诊断和具体条件选择的有关特殊化验或器械检查。发热的辅助检查往往可提供有价值的诊断线索。尿常规发现红细胞、白细胞、蛋白尿等,可能为肾盂肾炎、结缔组织病、肿瘤、肾结核等。尿细菌培养有助于尿路感染的诊断。m沉明显增快见于结缔组织病、恶性肿瘤、川崎病、中毒、严重肝病与重症炎症。X线检查有助于诊断胸膜和心包积液、膈下脓肿、肺和纵隔肿瘤。骨髓涂片有助于确诊白血病、恶性网状细胞病、肿瘤转移等。血清凝集试验可用于诊断伤寒或副伤寒、布鲁司杆菌病、斑疹伤寒、传染性单核细胞增多症等。病毒分离、中和抗体与血清补体结合试验及酶联免疫吸附试验( ELISA)可确诊病毒感染。抗核抗体等自身抗体的检测有助于结缔组织病的诊断。淋巴结、肝、脾、皮肤或其他部位活体组织检查可明确不明原因发热的病因诊断。静脉肾盂造影可发现泌尿系畸形与肾结核。对体内隐匿性病灶所致发热,CT有助于颅脑、胸腹腔肿块的发现。超声心动图对感染性细菌性心内膜炎、心包积液的诊断有帮助。腹腔B超可协助诊断腹腔肿瘤、肾周围脓肿。

  总之,发热待查原因众多,需要全面了解病史、体征,结合有关检查作具体分析,认真观察病情发展,反复作全身的体格检查及时补充必要的检查与修正原来的诊断,以求发热的确诊。

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参考文献
《老年疾病诊疗指南》 刘晓晴主编
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