对于禁用或不耐受二甲双胍的患者，一般建议使用短效磺酰脲类药物，如格列吡嗪。其他可选药物包括瑞格列奈、DPP-4抑制剂或胰岛素。吡格列酮有引起液体潴留和体重增加的风险，还会使心力衰竭、黄斑水肿和骨质疏松性骨折的风险升高，因此一般通常不将该药用于老年患者。
二甲双胍不耐受的老年糖尿病患者怎么用药？
1、瑞格列奈
瑞格列奈和那格列奈为短效降糖药，作用与磺酰脲类相似，降糖效果与磺酰脲类相近或稍差。与磺酰脲类药物相比，此类药物的给药频率更高，价格也更高。格列奈类药物的药理学与磺酰脲类不同，前者可用于对磺酰脲类过敏的患者。其引起体重增加的风险与磺酰脲类相似，但引起低血糖的风险可能较低。
与那格列奈不同，瑞格列奈主要经肝脏代谢，经肾脏排出的量不到10%。对于肾功能不全患者，似乎不需要调整瑞格列奈的剂量。此外，瑞格列奈降低糖化血红蛋白的作用略优于那格列奈。因此，对于伴有慢性肾脏病且不能耐受二甲双胍和磺酰脲类药物的糖尿病患者，可考虑将瑞格列奈作为初始治疗。
2、DPP-4抑制剂
DPP-4抑制剂为一日口服1次，作为单药治疗时没有引起低血糖的风险且不影响体重，因此对于老年患者可能具有吸引力。由于DPP-4抑制剂的作用相对较弱且通常仅使糖化血红蛋白水平降低0.6%，所以用于单药治疗时仅能改善轻度高血糖。然而，对于虚弱的迟发性老年糖尿病患者，这可能是有用的降低餐后高血糖的药物。对于该患者群，DPP-4抑制剂联合基础胰岛素可能也有效。
虽然DPP-4抑制剂不会引起低血糖和体重增加，但目前尚未确定此类药物的长期安全性，且其价格相对较高，为磺酰脲类药物的4-5倍。此外，一项试验比较了沙格列汀与安慰剂作为二甲双胍、磺酰脲类或胰岛素的辅助治疗，发现沙格列汀组中有显著更多的患者因心力衰竭住院。对于肾功能不全患者，应调整DPP-4抑制剂的剂量，利格列汀除外。
3、胰岛素
还可考虑将胰岛素作为所有2型糖尿病患者的一线治疗，尤其是出现症状性糖尿病或糖尿病控制不佳的患者，或难以区分1型糖尿病与2型糖尿病的患者。
