慢性乙肝的治疗是一个长期的过程，为了能达到良好的治疗效果，患者的依从性显得尤为重要。针对目前我国乙肝患者在依从性方面存在的问题以及如何提高依从性问题，本期家庭医生在线将请到广东省人民医院感染科主任陈小苹教授做客节目，解答慢性乙肝治疗中患者依从性方面的问题。
家庭医生在线：各位网友，大家好！这里是家庭医生在线和新浪网互联星空播客频道共同推出的专家访谈节目。慢性乙肝的治疗是一个长期的过程，为了能达到良好的治疗效果，患者的依从性显得尤为重要。针对目前我国乙肝患者在依从性方面存在的问题以及如何提高依从性问题，我们今天请到了广东省人民医院感染科主任陈小苹教授做客我们的节目，解答慢性乙肝治疗中患者依从性方面的问题。
家庭医生在线：陈主任您好！欢迎您做客我们的节目。首先想请教您慢性乙肝为什么要长期治疗？
陈小苹：一个人感染了乙肝病毒，如果是母婴垂直传播或者是婴幼儿时期感染的，大概90%都会变成慢性的感染过程；如果是成人感染的90%可以经过一个急性过程后自愈。乙肝病毒最大的问题就是基因里面有一个叫CCCDNA的存在于肝细胞核里面，目前我们的治疗是没办法把病毒清除的，造成这个感染是长期的，所以也需要一个长期治疗过程。
家庭医生在线：就是说这个病毒本身有一个特殊性。我觉得患者的依从性不好可能很大程度上跟治疗目标不明确有关系，那正确的治疗目标是什么呢？
陈小苹：乙肝的治疗目标要从整体来说。像我们国家的指南很明确地指出来，就是长期地、最大限度地抑制乙肝病毒，或者最好是达到清除的目的，这样才能减少肝细胞的严重坏死和纤化，尽可能预防病人不要发展到肝硬化、肝癌这样最不良的结局，这是我们目前总体治疗的一个目标。但是也由于目前药物的局限性造成没有办法清除乙肝病毒，所以必须要长期治疗。至于说治疗的疗程到底有多长，要看病人的具体情况、选择的药物，会造成不同的疗程，但总的来说，长期这点是肯定的，所谓长期可能是一年两年，也可能是三年四年，对肝硬化的病人甚至可能是终身治疗。
家庭医生在线：真的是一个慢性病了。那您刚才也提到了药物是有一些局限性的，除了药物目前的治疗方案还有什么局限性呢？
陈小苹：目前抗病毒治疗方案的局限性一个是药物本身的问题，也可以说是病毒本身的问题，因为我们目前不能把乙肝病毒彻底清除，这是一个最大的局限性；第二个就是病人的依从性也会影响治疗的效果；第三个就是核苷类似物的耐药问题也会影响到治疗的结果。
家庭医生在线：您刚才提到的治疗指南中对长期性有一些说明，推荐的疗程是多长呢？
陈小苹：我们国家的指南一般来说是根据E抗原是阳性还是阴性等不同的病人的慢性乙肝来制定治疗疗程。像用干扰素的E抗原阳性，一般主张48周的疗程；如果是核苷类似物的话，E抗原阳性，尽量治疗到血中的乙肝病毒DNA转阴，第二就是E抗原血清转化，就是我们通常说的大三阳转成小三阳，而且要巩固一年的时间才可以停药。对于E抗原阴性的病人用干扰素治疗是主张一年以上，具体是一年半还是两年要具体看病人治疗的效果怎么样，医生根据情况来决定疗程；对于用核苷类似物的E抗原阴性的病人来说一般是要到DNA持续阴转两年才可以考虑停药。这是我们国家指南的情况，现在我们临床的医生基本也是采用这样的疗程来给病人治疗。
家庭医生在线：从患者的依从性角度来说，达到这个疗程的比例高吗？
陈小苹：就我自己的经验来说，选择适合治疗的应该是有80%左右的病人能达到这样一个要求。
家庭医生在线：那还是不错的了。慢性乙肝治疗目前主要使用的是核苷类药物，为患者提供合适的治疗方案，提高患者的依从性，应该如何选择呢？
陈小苹：怎么样来选择一个还是要根据病人的具体情况，第二个也是要考虑到药物的特点，就是对这个病人到底哪一种药物更适合一点，主要是这两方面，病人的和药物的。
家庭医生在线：对于患者来说，需要评估哪些方面的情况来确定药物的选择呢？
陈小苹：一个是要看是E抗原阴性还是阳性，第二个是病毒水平到底去到哪里，和肝功能的损害程度、肝功能代偿情况，还有根据病人的年龄、性别，还有我们国家一个经济的问题也是很重要的，我们医生也要给病人提出一定的建议。
家庭医生在线：目前市场上的几种治疗慢性乙肝的核苷类似物的疗效如何？
陈小苹：目前我们国家应用到临床上的有四种核苷类似物的药物，这四种来说目前的疗效，就是我们医学上病毒学的应答、生化学的应答和血清学的应答，从这三个方面来判断他们的疗效还是比较接近的，他们也有各自不同的一些特点。
家庭医生在线：您简单的给介绍一下这几类吧。
陈小苹：目前来说最早上市的就是拉米夫定，商品名叫贺普丁，很多病人都比较了解和熟悉，它在我们国家临床应用长达十年，有大概200多万的病人用过这个药。拉米夫定的疗效是肯定的，安全性也比较好，因为有大量的应用，但也有一定的缺陷，耐药性比较高。第二个上市的药物是阿德福韦酯，商品名叫贺维力，在我们国家也应用了四年多快五年的时间，安全性也是好的，但是原来肾功能不好的病人用这个药需要注意一下，稍微监测一下肾功能。第三个药物是博路定，恩替卡韦，在我们国家上市也有两年多快三年的时间了，安全性也比较好，而且抗病毒的强度比较强，也有病人提出这个药的说明书上看到说动物试验中超大剂量会有一定的致癌性，这个要在美国在进行一个长达十年的致癌性的研究，临床上还没有发现有病人有这方面的反应。四种药最后一个上市的叫替比夫定，商品名叫素比伏，从安全性来说和前面几个药差不多，需要注意一下，有少数会引起肌炎和神经炎，专科医生应该注意监测。这是目前四个核苷类似物的安全性问题，疗效方面DNA转阴和E抗原血清转换也是比较接近的。
家庭医生在线：患者用药的时候药物的安全性考虑的比较多，像您刚才说会有患者关注说明书上写了什么，您刚才讲的安全性是不是说这个药使用年限越长，安全性越高？
陈小苹：当然了。一个药从试验到应用到临床，需要经过1期、2期、3期的临床试验，必须通过这几道关口才能上市，临床试验也还有一定的局限性，比如研究的人数不是很大量，进入临床以后经过长期的治疗，我们就会碰到各种各样的不良反应，掌握这个药物的安全性对医生来说就更清楚一点。
家庭医生在线：安全性高的话相对来说患者的依从性也会更好一些。在长期治疗过程中，耐药也是患者非常关注的问题，面对耐药风险，我们应该怎么办呢？
陈小苹：耐药性是核苷类似物的最大特点或者对我们来说是最大的困难，四种药物都有耐药性，但是耐药性并不可怕。有些病人听说某些药物耐药性很大，就不敢用这类药物，情况并不是这样，我们就拿拉米夫定这种药来说，刚才我们也说它应用已经有十年了，早期的时候我们对耐药性并不是很了解，后来发现病人在应用过程中发生耐药，那是不是耐药以后就没有办法了？那是早期的时候。后来出现了阿德福韦酯，它就可以解决拉米夫定耐药的情况。所以现在对于耐药来说并不是很可怕。四种药里拉米夫定的耐药率是比较高的，那为什么这个药现在还在用呢，我自己考虑一个是毕竟应用了十年了，安全性是好的；第二个疗效还是肯定的；第三个它是我国目前唯一进入医保的一个核苷类药物；最重要的一点是我们现在知道这个病人会发生耐药，我们可以通过预测、预防使得这个药物尽可能不出现耐药，进行早期干预，就是通过我们目前所谓“路线图”的监测，所以病人选择拉米夫定的话我们一定要有规范的监测，可以预防它耐药。还有现在阿德福韦酯对拉米夫定耐药的病毒还是有效的，所以我们现在也有办法来干预、纠正拉米夫定耐药的问题。
家庭医生在线：就是说我们现在的专科医生在耐药方面的预测、预防和处理方面都是有很丰富的经验的。非常感谢陈主任的详细解答。虽然慢性乙肝的治疗是一个长期的过程，但只要您坚持良好的依从性，相信治疗方案也都是能够达到一个很好的治疗效果的。如果您对慢性乙肝治疗方面还有什么问题的话请继续关注家庭医生在线，再次感谢陈主任，我们下期再见。
