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转载 来源: 核医学专业网论坛 2012/6/25 15:54:05 举报/反馈

  肺动脉栓塞(肺栓塞)是欧美等发达国家最常见致死性急症,也是各年龄组主要致死病因。美国肺栓塞死亡率仅次于恶性肿瘤和心梗位列第3,每年至少65万人死于肺栓塞。英国年发病率为60~70/100万,年死亡率为100/1000万。

  肺栓塞在我国一直被认为是少见病,但近10年的有关临床流行病学调查显示,我国肺栓塞病例数呈稳步上升趋势,应引起临床医师警惕。为此,中南大学湘雅医院邓跃林教授在本期疾病周刊上向我们介绍英国目前临床应用的最新急性肺栓塞诊治指南,供国内同行借鉴。

  肺栓塞在我国一直被认为是少见病,但近10年来有关临床流行病学调查显示肺栓塞病例数呈稳步上升趋势,应引起临床医师警惕。

  肺栓塞的临床表现

  肺栓塞的典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血,有人称为肺梗死三联征。呼吸困难发生率高达60%,多表现为劳力性呼吸困难。临床医师应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间。以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛鉴别。

  胸痛发生率为17%。多为胸膜痛,为肺梗死累及胸膜所致。少数患者表现为“心绞痛样痛”,可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。

  咯血发生率为3%,血量不多,鲜红色,数日后变为暗红色,提示存在肺梗死。其他症状有咳嗽,多表现为干咳,可伴哮鸣音与惊恐,由胸痛或低氧血症所致。

  当大块肺栓塞或存在重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为晕厥,可为肺梗死的首发症状。需特别强调的是,临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20%。

  96%肺梗死患者有呼吸加快,58%患者可闻及干、湿啰音,53%患者可闻及高音调的第二心音,44%患者有心动过速(>100/min),43%的患者有发热(>37.8°C),36%患者有出汗,32%患者有血栓性静脉炎的症状和体征。24%患者有下肢水肿,23%患者有心脏杂音。

  心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞或大块肺栓塞,发绀提示病情严重。胸部检查可无任何异常体征。如果一侧肺栓塞范围较大,可出现肺容积缩小、心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔积液、肺动脉高压和右心衰竭体征。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意义。

  急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念

  为了不断提高急性肺栓塞的诊断率,便于及早治疗,降低死亡率,国际上对急性肺栓塞的诊疗程序进行了完善和更新,提出了新观念和新思路。现将英国2006年急性肺栓塞规范化诊疗流程介绍如下(图1)。

  1. 对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑可能是急性肺栓塞,增强对急性肺栓塞的诊断意识,只有这样才能减少漏诊和误诊。

  2. 对于被怀疑急性肺栓塞的患者,都要根据其病史、症状和体征,进行临床可能性评分。根据评分结果再按照相应的流程进行诊疗。

  3. 急性肺栓塞临床可能性评分表(表1)是国际上通用的急性肺栓塞临床可能性评分表,如果评分<2.0,则认为肺栓塞临床可能性小,评分结果>6.0肺栓塞临床可能性大,评分结果为2.0~6.0,考虑肺栓塞临床可能性为中度,有可能是,但也可能不是,需临床医师进一步排查。

  对血D-二聚体的再认识

  血D-二聚体是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物,急性肺栓塞时血D-二聚体含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和急性心梗。如D-二聚体低于500 μg/L,可排除急性肺栓塞诊断,不必进行肺血管造影检查。

  在英国临床工作中,医院生化室也将血浆D-二聚体检查作为一项诊断和排除肺栓塞的指标。而在急诊,很多医院主要应用呼吸困难测试板(Shortness of Breath Panel)来测定心肌型肌酸激酶(CK-MB)、肌红蛋白、肌钙蛋白I、B型钠尿肽和D-二聚体来判别患者的呼吸困难是心源性,还是肺源性,还可诊断患者是否发生急性心梗和心衰及其严重程度。

  X线胸片、CT肺血管造影、通气血流灌注比值显像的应用

  X线胸片可为诊断提供初步线索,患者X线胸片多有异常改变,但往往为非特异性的。最常见的征象为肺纹理稀疏、减少,透过度增加和肺血分布不匀。偶见形状不一肺梗死浸润影。典型表现为底边朝向胸膜或膈肌上的楔形影,有少至中量胸腔渗液。此外还可见气管移向患侧或较重侧,膈肌抬高。当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时,上腔静脉影增宽,肺动脉段凸出,右肺下动脉增宽,右心室扩大。

  CT肺血管造影(CTPA)可对急性或慢性肺血栓作初步鉴定。在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞,对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊24小时内完成。CTPA不仅能证实患者存在肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布与管壁的关系,以及右心房、右心室内有无血栓 ,心功能状态、肺组织灌注、肺梗死病灶及胸腔积液情况等。

  通气灌注比值(V/Q)显像目前多被CTPA所替代。对于那些胸片正常且不伴有心肺疾患的患者可作为一线检查,若扫描结果阴性可排除肺栓塞。另外V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起肺灌注显像改变,应注意鉴别。

  超声心动图仅对可疑急性大面积肺栓塞有诊断价值,可显示右心大小、肺内和心内血栓。对病情危重、血流动力学不稳定的可列入首选,在患者就诊2小时内完成,待病情稳定后行下肢静脉超声可发现下肢深部静脉血栓形成。

  常规肺血管造影是诊断肺栓塞的“金标准”,其敏感性为98%,特异性为95%~98%。但其属于有创检查,应严格掌握适应证。可利用常规肺血管造影对大的栓塞进行碎栓,但现大多被CT血管造影所取代。

  肺栓塞治疗原则

  肺栓塞治疗目标是抢救生命,稳定病情,使肺血管再通。血液动力学不稳定是急性大面积肺栓塞的一个特征,死亡率达20%。基本治疗包括吸氧,建立静脉通路,止痛,治疗心源性休克,抗凝和静脉溶栓治疗。对于此类休克,主要以补液和正性肌力药物为主,以保证右室灌注。

  静脉溶栓治疗

  目前国际上,溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞。鉴于国内对溶栓治疗适应证过宽,应引起注意。国外常用的药物和用法如下。

  瑞替普酶(r-PA):10 MU 静脉注射2次,给药相隔时间在30分钟以上。

  阿替普酶(rt-PA):100 mg 静脉滴注,持续时间在2小时以上。

  链激酶:30分钟给予25万单位,随后10万单位/小时,持续24小时。

  抗凝治疗

  目前国际上对于血液动力学稳定、非大面积肺栓塞的患者主要应用抗凝药物进行治疗,抗凝药物包括低分子量肝素和华法林,有活动性消化道出血和颅内出血者禁用。欧美国家常用药物和方法介绍如下:

  低分子量肝素钙:4100 IU,皮下注射,q12h。

  依诺肝素:4000 IU,皮下注射,q12h。

  达肝素钠:200 IU/kg,皮下注射,qd。

  亭扎肝素:175 IU/kg,皮下注射,qd,每天同一时间给药,连续6天,直到华法林或其他长效抗凝药起效后停药。

  在应用抗凝治疗期间,应监测活化部分凝血酶原时间(APTT),维持APTT在正常值的1.5~2.5倍。对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝治疗,防止血栓蔓延和复发。

  低分子量肝素不良反应少,疗效好,适应证广。华法林可口服,但起效慢,抗凝疗程应足够长,国际上推荐治疗时间为4~6周。应维持国际标准化比值在2.5,华法林起始剂量为5~15 mg/d 口服 qd。抗血小板药物如阿司匹林不适合单独作为静脉血栓栓塞症的抗凝治疗。

  有肺栓塞高危因素并接受外科手术者,有严重心肺内科疾病者以及多数重症监护病房患者应进行预防性抗凝以预防肺栓塞。

  手术治疗

  导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术等介入治疗应用不多,仅用于血流动力学不稳定者、大面积肺栓塞、溶栓疗法禁忌或无效者,目前在国外也只能在少数有条件的医院实施。

  目前尚无证据表明下腔静脉滤器置入术可提高生存率或降低肺栓塞复发率,改用低分子量肝素治疗同样有效。但它可用于:急性静脉血栓,有抗凝和溶栓治疗禁忌证者;急性静脉血栓,抗凝和溶栓治疗后,仍反复发作的高危患者;大面积肺栓塞幸存者;肺动脉高压者行肺动脉内膜血栓切除术后。

  小部分急性肺栓塞和慢性反复肺栓塞者可发展成慢性肺动脉高压。常用治疗药物有抗凝药华法林、抗血小板聚集药、血管扩张药和抗心力衰竭药。必要时也可考虑肺动脉血栓内膜和静脉滤器置入

(责编:吴任飞 )

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相关问答
Q:为什么会有急性肺栓塞

急性肺栓塞易患因素及发病机制方法急性肺栓塞的易患因素有3个分级强易患因素有骨折、髋或者膝关节置换术等,中等易患因素包括关节镜手术、深静脉置管术、化疗、慢性心肺功能衰竭等,弱易患因素包括卧床时间超过3天、久坐、高龄、妊娠产前、肥胖、静脉曲张等。另外,急性肺栓塞后的病理生理学改变涉及肺血流动学、气体交换和呼吸动学等方面。心肺功能变化的程度取决于肺动脉阻塞的程度,根据阻塞动脉的栓子的大小、数目和部位嘶异,亦取决于患者原有心肺功能状态。

Q:急性肺栓塞的病因是什么

您好,急性肺栓塞易患因素及发病机制概要:急性肺栓塞的易患因素有3个分级:强易患因素有骨折、髋或者膝关节置换术等;中等易患因素包括关节镜手术、深静脉置管术、化疗、慢性心肺功能衰竭等;弱易患因素包括卧床时间超过3 天、久坐、高龄、妊娠(产前)、肥胖、静脉曲张等。另外,急性肺栓塞后的病理生理学改变涉及肺血流动学、气体交换和呼吸动学等方面。心肺功能变化的程度取决于肺动脉阻塞的程度,根据阻塞动脉的栓子的大小、数目和部位嘶异,亦取决于患者原有心肺功能状态。

Q:急性肺栓塞怎么办

您好,急性肺栓塞的治疗概要:急性肺栓塞主要用于高危患者,对非高危患者不推荐常规溶栓治疗。可以给予链激酶250 000U静脉负荷。抗凝治疗。按体重调整剂量皮下给药并且无需监测的选择性X a因子抑制剂磺达肝癸钠。急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。

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