以心肌灌注显像(MPI)为主的核心脏病学技术已得到美国心脏病学会/美国心脏学会/美国核心脏病学会(ACC/AHA/ASNC)相关指南的充分肯定与推荐。近十年来,MPI已是世界上尤其是美国最常用的冠心病诊断处理技术。我国核心脏病学起步晚,临床医生对其认识和应用仍存在误区。因此,本报将进行核心脏病学系列报道,旨在普及核心脏病学知识,促进核心脏病学在我国的推广应用。
“当前,一些医生对可疑心绞痛患者不行任何无创检查即行冠状动脉造影,致使某些医疗单位冠状动脉造影的阳性率还达不到50%,这绝对是一‘误区’”
“对于不典型的可疑稳定性心绞痛患者,运动负荷试验是一种非常有用的辅助诊断方法,并可用于危险分层及血管重建术以后的复查。对不能运动的患者可行药物负荷试验。对静息心电图ST段下降≥1 mm,完全性左束支传导阻滞、预激综合征、室性起搏心律及正在服用地高辛者,会影响运动后心电图的评估,可考虑负荷超声或核素负荷试验。”
“现有研究表明,CT造影有较高阴性预测价值,若CT冠状动脉造影未见狭窄病变,一般可不进行有创检查。但CT造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度,特别是当有钙化存在时,会显著影响狭窄程度的判断,而钙化在冠心病患者中相当普遍,因此仅能作为参考,目前,尚不能作为常规检查手段。”
新分支学科
多数人对螺旋CT血管造影、磁共振成像血管造影、超声心动图比较熟悉,但对核医学在心血管病中的应用却较生疏。其实,核医学在心血管病中的临床应用价值已得到国内外学者的肯定,并已成为一门新的分支学科——核心脏病学。
美国核心脏病学会 (ASNC)每年召开年会,2007年9月的第15届年会有1700人参加。我国二十世纪80年代初开展了核心脏病学临床与科研工作,并于1983年在青岛召开了首届全国核心脏病学会议,迄今已举办八届。
目前,我国已有数百家医院开展核心脏病学临床应用,但与国外相比,仍有较大差距。美国2006年统计数据显示,接受MPI检查患者800万例次,而我国仅10万例次。相差悬殊的主要原因是,我国核心脏病学起步晚,基础理论研究薄弱,与心血管专业的沟通与交流不够,临床医生对核医学在心血管病临床应用的认识还有误区。
心肌灌注显像(MPI)
MPI是检测冠心病心肌缺血的独特手段,但有些医生往往混淆MPI与冠脉造影的互补关系,认为怀疑患者为心绞痛,做一个冠脉造影就够了。然而,对可疑心绞痛患者不行任何无创性检查即行冠脉造影,致使冠脉造影阳性率不到50%,这绝对是一“误区”。正如高润霖教授在2007年3月《中华心血管病杂志》发表的述评中指出的,冠脉造影不能作为 “筛选冠心病的手段”。
无疑,冠脉造影是诊断冠心病的重要手段,它提供了冠状动脉的解剖形态改变,为冠心病介入治疗和冠脉旁路移植术不可缺少的检查手段。但冠脉造影并不能解决冠心病诊断中的全部问题。因为诊断冠心病,不仅要了解冠状动脉的解剖形态学变化,还要了解冠状动脉狭窄的血流动力学功能及意义,如患者的心肌血流灌注、心肌血流储备、心肌存活、心肌缺血的程度与范围等问题。
核素201Tl、99mTc-MIBI、99mTc-tetrofosmin MPI是无创性检查心肌缺血的首选方法,可提供患者心肌缺血的部位、程度和范围,以及心脏功能等多种信息,其诊断冠心病的灵敏度、特异度和准确性在80%以上。疑诊为心绞痛的患者,是否需要进一步作冠脉造影,心肌灌注断层显像具有“看门人”的作用。
评估患者预后与治疗决策
对1990-1997年44项试验的荟萃分析显示,单光子断层显像(SPECT)运动MPI诊断冠心病的灵敏度为87%(95%CI:86%~88%),特异度为64%(95%CI:60%~68%)。正电子断层显像(PET)-MPI的灵敏性和特异度均在95%以上,可见PET-MPI具有更高的灵敏度和特异度。
ACC/AHA 2002年《慢性稳定性心绞痛指南》指出:无创性检查,除了要有详尽的病史、体检与常规心电图外,核素MPI可作为可疑冠心病患者检查的首选,能做运动试验者做运动试验,不能运动,或有左束支传导阻滞者,可行腺苷或潘生丁负荷试验。同时指出,201Tl心肌负荷试验诊断冠心病的灵敏度与特异度分别为89%和76%(定性分析)及90%和70%(定量分析)。
美国NIH核心脏病学专家Robert Bonow教授在2007年ASNC年会上指出:“过去10年心脏影像学检查对患者预后评估和治疗决策有重要意义”。心血管影像已成为心脏病诊断、处理的基石,并将继续改变心血管病诊治模式。美国耶鲁大学Frans Wackers博士指出,核素MPI对糖尿病患者,特别是无症状的糖尿病患者有重要价值。MPI断层显像阳性,心脏事件率明显增高。
多中心无症状糖尿病患者缺血检查试验( DIAD)表明,22%的无症状性糖尿病患者心肌运动试验不正常,6%显著异常。Kim Williams博士研究了肾功能衰竭患者的MPI,如运动试验提示心肌缺血,54%患者死于心血管病而非肾衰。Christopher Hansen等通过心肌梗死后的腺苷MPI评估(INSPIRE)等多中心试验证明,腺苷MPI对心肌梗死患者的预后评价很有价值。
冠心病危险分层
国内同行往往仅将MPI作为可疑冠心病患者的筛选试验,事实上,MPI对冠心病患者的危险分层更有价值。研究表明,运动试验或药物负荷MPI正常,表明患者预后良好,即使冠脉造影异常,年心脏事件发生率也低于1.0%。相反,MPI不正常,特别是存在可逆性灌注缺损者,年心脏事件率可为正常显像者的6~12倍,灌注缺损面积愈大,缺损愈严重,心脏事件率愈高。
Hachamovitch 和Berman 等分析了核素心肌断层显像的危险分层价值,2946例正常显像者年心脏事件率为0.3%(死亡)和0.5% (心梗)。884例轻度异常患者,年死亡率为0.8%,心梗率为2.7%。MPI中重度异常患者,死亡率为2.3%~2.9%,心梗率为2.9%~4.2%。Hachamovitch于2003年又报道了心肌缺血范围与心脏事件的关系(表1)。心肌缺血严重是血管重建术式最合适的适应证,而无心肌缺血患者,内科药物治疗仍是最佳选择。
进展
核心脏病学发展方向是分子影像,应用核素作为示踪剂是分子影像学的重要内容。心肌代谢显像检测心肌存活,已成为临床诊断存活心肌的金标准。近年来应用心肌代谢显像诊断心肌缺血也取得进展。
阜外心血管病医院何作祥等报道,18F-脱氧葡萄糖运动试验检测缺血心肌似较MPI敏感(Circulation,2003,108:1208)。123I-标记的脂肪酸显像剂(BMIPP)探测心肌缺血目前进入Ⅱ期临床试验,示踪剂可探测到心绞痛发作后30小时的心肌缺血,此时MPI已恢复正常。
另外,应用核素示踪剂研究心肌细胞凋亡、心脏受体显像,血栓显像以及动脉粥样斑块的生化显像,都已展现可喜前景。在软硬件研究方面,主要集中于新软件开发,改善仪器探测的灵敏度与分辨率,缩短MPI时间,改善心肌缺血诊断的准确性,都得到了令人鼓舞的结果,展现了核心脏病学的美好前景与未来。
建议
我国应加强临床协作,拓展国内核心脏病学的应用与研究,同时应注重以下几点:
①开展多中心临床研究,确定符合中国国情的冠心病影像学诊断方案;②进行冠心病危险分层及心脏介入治疗的监测;③糖尿病的心肌缺血与微循环障碍的检测;④冠心病心力衰竭的检测与左室重构研究;⑤急性冠脉综合症与急诊核素显像的应用;⑥急性血栓显像与心肌细胞凋亡显像对心脏移植、心肌梗死和心肌炎的诊断价值。
